GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA NEUMONÍA ADQUIRIDA DEL EXTERIOR EN NIÑOS OPAS MINSA 2009

Guía de práctica clínica:

La comunidad adquirió neumonía

en ninos

Perú - 2009

Guías de práctica clínica: Neumonía adquirida en la comunidad en niños. Lima: SPEIT, OPS 2009. 64 p. : 21 x 14,8 cm. 1. NEUMONÍA 2. ADULTOS 3. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA I. Sociedad Peruana de Enfermedades Infecciosas y Tropicales II. Organización Panamericana de la Salud

ISBN 978-612-45514-0-6 Depósito obligatorio realizado en la Biblioteca Nacional del Perú No.: 2009-07526

© Sociedad Peruana de Enfermedades Infecciosas y Tropicales, 2009. Av. Javier Prado Este 1166 Oficina 302, San Isidro, Lima, Perú Teléfono: (511) 224-1236 Correo electrónico:[correo electrónico protegido]en Internet: www.speit.org

Se permite la reproducción total o parcial siempre que se cite la fuente.

Contenido

Prefacio .................................................. .. .................................................... .. .................... 5

1. Resumen ............................................... . . ................. . .................................................. . ..... 7

2. Introducción ............................................... . . .... .................................................. . ........ .. 13

3. Ámbito y objetivos ............................................... ..... ... ... .. ....................quince

4. Metodología ............................................................. . . . .................. ... ............................. .... .. 16 4.1 Descripción del proceso de ajuste ........................................... 16 4.2 Población objetivo ... ............... . .......................................... ...... ........... .... 19 4.3 Problemas de salud .................................... .. .... ... .. ............... ......... ......... ..... veinte

5. Recomendaciones ............................................. . . ... .................................. .. 235. 1 Epidemiología .............. ... . . .................................................. .. ... .. ....... 235. 2 Etiología .... ................................. .. .... .. ................................... ........................ . .... .. 265. 3 Valoración clínica ............... ....................... .... ..................... ...... ......... .. 275. 4 Clínica ... . .... .................................................. . . ........................................................ 335. 5 Tratamiento ..... ......... ................ .............. ... ... ... ....... ..... 365. 6 Evolución ....... ................ .... .. .... ...... ............................. ..... .... .. .... ..... .... 385. 7 Prevención .......................... ...... ... . ...... .. ...... ................................ .... ...... ............. 39

6. Algoritmo de gestión .............................................. .. .... ................................. 41

7. Referencias bibliográficas ............................................... . . . . . . 44

8. Archivos adjuntos ............................................. . . ... ........ ................................... 568.1 Evidencia y información para apoyar las recomendaciones. .... .... .......................................... ....... ... ..... ............... 568.2 Proceso de revisión y consulta externa ................. .. ... ... .... 578.3 Revisión Programada y Plan de Actualización .................................. .. .. 57

8.4 Datos estadísticos interesantes ............................................... .. ............ ........ 578.5 Consideraciones de instalación ......................... ......... .......... 618.6 Glosario .............................. ..... . . ................................... 628.7 Reconocimiento y autorización ........... .......... ................................................. .... ......... ............ .... 64 8.8 Panel de control de listados y referencias ............. . .... ... ....... ... ..... 64 8.9 Aplicabilidad de la Guía ..................... ... .. ................................ .. 65 8.10 Derechos y representación de los pacientes .. 65

Prefacio

La neumonía es una causa importante de morbilidad y mortalidad en la comunidad. El diagnóstico oportuno y el tratamiento adecuado son claves para reducir las consecuencias fatales. Es necesario el uso de antibióticos adecuados, ya que la terapia suele iniciarse sobre la base de la primera impresión clínica, aun cuando la mayoría de los agentes etiológicos de estas afecciones son virus respiratorios.

Es bien conocida la resistencia de algunos gérmenes más comúnmente asociados a estas condiciones, como S. pneumoniae y H. influenzae, a los agentes antimicrobianos, lo que debe interpretarse adecuadamente para su uso racional. El miedo a esta resistencia y la necesidad de asegurar buenos resultados clínicos conducen muchas veces al uso inadecuado de antibióticos. Esta situación se ve agravada por la falta de guías clínicas que orienten a los médicos en la prescripción de medicamentos.

Se ha demostrado que, si bien las Guías Clínicas son un elemento necesario para orientar el uso racional de los antibióticos, su difusión como única estrategia de intervención no garantiza en modo alguno su adherencia y consecuente mejora en el uso de antibióticos. Las guías deben estar respaldadas principalmente por evidencia científica, y los usuarios también deben reconocerlas como propias. Por ello, la Sociedad Peruana de Enfermedades Infecciosas y Tropicales ha desarrollado un proceso para la formulación de guías de práctica clínica con la participación de expertos en la materia, las cuales ponemos a disposición de la comunidad médica y servicios del sistema de salud para que puedan contribuir al tratamiento de los pacientes. con neumonía adquirida en la comunidad.

Dado que la actualización y mejora de esta guía es un proceso continuo, esperamos seguir comunicándonos con los usuarios y a su vez ampliar la redacción de otras guías de patologías infecciosas prevalentes en nuestro país.

Agradecemos profundamente a todas las entidades como MINSA, EsSalud, instituciones médicas y expertos que contribuyeron en la elaboración de esta Guía, en especial a la OPS/OMS que al guiarnos en este proceso hizo posible su publicación, y al Colegio Médico del Perú , que seguirá contribuyendo a su difusión.

TARDE

Guías de práctica clínica: Neumonía adquirida en niños 7

El nivel de evidencia está entre paréntesis, y el nivel de recomendación está entre paréntesis en mayúsculas.

Definición

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una infección aguda del parénquima pulmonar adquirida fuera del ámbito hospitalario. El diagnóstico generalmente requiere una historia o hallazgo físico de un proceso infeccioso agudo con fiebre y signos o síntomas de dificultad respiratoria o evidencia radiológica de un infiltrado pulmonar [3].

Directrices Criterios de inclusión y exclusión

Criterios de inclusión: niños de 60 días a 17 años; pacientes con signos, síntomas u otros hallazgos sugestivos de neumonía no complicada; Se obtiene por exposición a organismos comunitarios. Criterios de exclusión: La guía NO está destinada a: Apariencia 'tóxica' o cuidados intensivos; Neumonía complicada (derrame pleural, neumonía multilobular, absceso pulmonar); persistencia de enfermedad cardíaca o pulmonar neonatal; Hospitalización reciente con sospecha de infección intrahospitalaria (con exposición a flora hospitalaria); Sospecha de aspiración de cuerpo extraño o contenido estomacal; compromiso inmunitario congénito, adquirido o inducido por fármacos; Condiciones crónicas como la fibrosis quística; Un paciente con desnutrición severa; Paciente con sibilancias que mejoran con tratamiento beta-agonista y posteriormente no cumple los criterios de inclusión.

Epidemiología

El principal agente etiológico de la NAC es un virus. Entre los agentes causales bacterianos predomina Streptococcus pneumoniae; el segundo más raro es Haemophilus influenzae tipo b y no se puede tipificar [3], Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia (Chlamydophila) pneumoniae, aumentando en frecuencia en edad escolar y se desconoce su frecuencia en lactantes [3] En América Latina y Perú se describe el mismo patrón en todo el mundo [3].

1. Resumen

Guías de práctica clínica: Neumonía adquirida en niños8

Evaluación clínica

Se debe considerar la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) en cualquier niño que presente fiebre aguda y síntomas respiratorios, particularmente tos, respiración rápida o dificultad respiratoria. (retracciones o retracciones torácicas). (D)

No hay variación en la gravedad del cuadro clínico de la NAC según se trate o no de un neumococo resistente a la penicilina, ambos adquiridos en la comunidad (A). Sin embargo, si el cuadro es severo o rápidamente progresivo, también se deben tratar los estafilococos. se considera oro En casos de NAC, se recomienda el uso de un oxímetro de pulso. Si no se dispone de un oxímetro, el examen clínico tiene algún valor para predecir la hipoxemia (B)

criterios de severidad

para. Primaria: clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de infección respiratoria aguda en niños con tos, dificultad respiratoria o ambas:

Neumonía (frecuencia respiratoria superior a 50 por minuto (2-11 meses de edad) o superior a 40 por minuto (12-59 meses); sin retracción subcostal);

Neumonía grave (depresión subcostal con o sin respiración acelerada) y neumonía muy grave (incapacidad para beber, convulsiones, cianosis central, somnolencia

despertar anormal o difícil, estridor silencioso en niños o desnutrición clínica severa)

B. Hospital (D): En lactantes: neumonía leve (temperatura <38,5°C; frecuencia respiratoria <50/min;

se retira lentamente e ingiere todos los alimentos) y neumonía grave (temperatura >38,5°C; frecuencia respiratoria >70/min;

Contracción moderada a severa; agrandamiento de la nariz; cianosis; apnea intermitente; respiración ruidosa y no comer).

En niños mayores: neumonía leve (temperatura <38,5°C; frecuencia respiratoria <50/min.

dificultad para respirar leve; sin vómitos) y neumonía grave (temperatura >38,5°C; frecuencia respiratoria >50/min;

Dificultades respiratorias graves; agrandamiento de la nariz; cianosis; apnea intermitente; respiración ruidosa; signos de deshidratación)

Guías para la práctica clínica: Neumonía adquirida en niños 9

Criterios de hospitalización

Lactantes: saturación de O2 < 90%, cianosis; Frecuencia respiratoria >70/min; Dificultad para respirar; Apnea intermitente, "gemidos"; Sin fuente de alimentación; Comorbilidades asociadas (inmunosupresión, cardiopatía); Los miembros de la familia no pueden observar o supervisar bien; Neumonía con imagen radiográfica multilobular y neumonía complicada (ictus, neumotórax) (B)

Niños mayores: saturación de O2 < 90%, cianosis; Frecuencia respiratoria >50/min; Dificultad para respirar; 'Gemir'; signos de deshidratación; Comorbilidades asociadas (inmunosupresión, cardiopatía); Los miembros de la familia no pueden observar o supervisar bien; Neumonía con radiografía multilobar y neumonía complicada (ictus, neumotórax) (B) (Considerar traslado a un servicio de salud de mayor complejidad o mayor resolución).

Criterios de ingreso a la unidad de cuidados intensivos

El paciente no puede mantener una saturación de O2 superior al 92 % con una FiO2 superior a 0,6; El paciente está en shock, "asustado"; Hay un aumento de la frecuencia respiratoria y cardíaca con evidencia clínica de dificultad respiratoria severa y agotamiento, con o sin tensión arterial elevada de CO2 (PaCO2), y hay apnea recurrente o respiración irregular con resolución) (D)

Herramientas diagnosticas

Evaluación radiológica

Una radiografía de tórax es de poca utilidad para diferenciar la etiología viral de la bacteriana (A). Se recomienda una radiografía de tórax para niños con evidencia clínica de neumonía cuando: Los hallazgos clínicos no están claros; Se sospecha una complicación (como un derrame pleural); La neumonía no sigue un curso normal o no responde al tratamiento inicial (A); Sospecha de tuberculosis pulmonar y/o contacto con síntomas respiratorios (tos persistente por más de 2 semanas); Niños que serán admitidos en el hospital; La disponibilidad o no disponibilidad de una radiografía de tórax no debe retrasar el inicio del tratamiento (D)

Guías de práctica clínica: Neumonía adquirida en niños10

prueba de laboratorio

Los reactivos de fase aguda no distinguen entre infecciones bacterianas y virales en niños y no deben medirse de forma rutinaria excepto en pacientes hospitalizados (hemograma, proteína C reactiva, procalcitonina) (B). Se recomienda no realizar hemocultivos de forma rutinaria, excepto en pacientes que requieran hospitalización (B). Se recomienda que la PPD y otras pruebas (BK sobre esputo inducido o lavado gástrico) se dirijan a niños con antecedentes de contacto con síntomas respiratorios (D).

Terapia

Se debe administrar oxígeno suplementario cuando la saturación de oxígeno sea inferior al 90%, a nivel del mar y con el paciente despierto (B) Para niños de 60 días a 17 años se recomienda amoxicilina a dosis de 90 mg/kg/día, en dos tomas, durante 7 días, en caso de sospecha de neumonía bacteriana (A) Se recomienda añadir el uso de eritromicina en niños a partir de 5 años. Estos incluyen M. pneumoniae y C. pneumoniae, que son más comunes en este grupo de edad. La duración del tratamiento es de 7-10 días. Un tratamiento alternativo es la claritromicina (A). En los casos en que fracase el tratamiento con amoxicilina, se recomienda cloranfenicol (cuando se sospeche de gérmenes productores de betalactamasas) y eritromicina (cuando se sospeche de gérmenes causantes de neumonía atípica). Del mismo modo, en casos de alergia a la penicilina, se recomienda el uso de eritromicina o cloranfenicol (A) En el tratamiento de la NAC se deben utilizar antibióticos intravenosos en niños que no toleran la vía oral (p. ej., por vómitos) o que presentan signos graves y síntomas (D ) Los antibióticos orales parecen ser tan efectivos como los antibióticos parenterales en casos de neumonía grave (A) La penicilina y la ampicilina (si se sospecha Haemophilus influenzae) son los antibióticos de elección en casos de CAN(A)

Evolución

Se recomienda que los médicos sigan a los pacientes con NAC dentro de las 48 horas posteriores al diagnóstico de los pacientes con NAC, incluidos aquellos que no comenzaron inicialmente con un tratamiento con antibióticos. (D) La radiografía de seguimiento debe realizarse solo después de un colapso lobar, una neumonía redonda obvia o cuando los síntomas persisten (B)

Guías para la práctica clínica: Neumonía adquirida en niños 11

criterios de descarga

tolerar VO; hidratado; fiebre por más de 24 horas; Sin taquipnea; Saturación superior al 90% con FiO2 21% (considerar valor de hemoglobina); Buen estado general; Confiabilidad en la adherencia de los familiares. (D)

Prevención

La vacuna antineumocócica conjugada (vacuna heptavalente) es eficaz para prevenir la neumonía confirmada radiográficamente (reducción del 37 %) (A) La vacuna Hib es eficaz para prevenir el 21 % de las neumonías confirmadas radiográficamente. (A) Se recomienda la lactancia materna porque reduce la incidencia de neumonía en un 32% (B) Se recomienda reducir la exposición al humo del cigarrillo y al humo del combustible. Reducir también la exposición al humo del combustible en espacios cerrados (B) Se recomienda discutir con los familiares las siguientes medidas de prevención: lavado de manos, especialmente cuando hay exposición a personas con enfermedades respiratorias, limitando la exposición a otros niños (D) Suplementación con 70 mg. dosis semanales de zinc en pacientes de 2 a 12 meses, durante 12 meses, redujeron la incidencia y mortalidad por neumonía. (PARA)

Evidencia e información de apoyo para las recomendaciones

El nivel de evidencia utilizado y el grado de recomendación se basaron en SIGN. El proceso de toma de decisiones fue una metodología de grupo nominal en dos sesiones.

Implementación, revisión y actualización.

El comité en pleno acordó aprobar el plan de implementación, seguimiento y actualización propuesto por la herramienta ADAPTE. El plan de actualización se implementa a los 3 años (actualización cada 3 años SINAL).

Consulte las pautas completas para obtener detalles y evidencia de respaldo. La adhesión a las recomendaciones es voluntaria. El juicio final sobre la prioridad de cada procedimiento individual lo debe hacer el médico a la luz de las circunstancias individuales presentadas por el paciente.

Guías de práctica clínica: Neumonía adquirida en niños12

Nivel de evidencia y grado de recomendación (según señal)

Calificación de recomendación

AfkortingenNAC: Neumonía adquirida en la comunidadGPC: Guía de práctica clínica AGREE: Pautas para la investigación y evaluación de evaluaciónCASP: Desarrollador de habilidades de evaluación crítica FIRMA: Red escocesa de pautas de estudio cruzado

Niveles de evidencia científica

1++ Metanálisis de alta calidad, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos de alta calidad con muy bajo riesgo de sesgo.

1+ Metanálisis bien realizados, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos bien realizados con bajo riesgo de sesgo.

1- Revisiones sistemáticas de metanálisis de ensayos clínicos o ensayos clínicos con alto riesgo de sesgo.

2++ Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohortes o estudios de casos y controles. Estudios de cohortes o de casos y controles con muy bajo riesgo de sesgo y alta probabilidad de establecer causalidad.

2+ Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con un bajo riesgo de sesgo y una probabilidad moderada de establecer una relación causal.

2- Estudios de cohortes o estudios de casos y controles bien realizados, con bajo riesgo de sesgo y moderada probabilidad de establecer una relación causal.

3 Estudios no analíticos, como informes de casos y series de casos.

4 Opinión de expertos.

grados de recomendación

A Al menos un metanálisis, revisión sistemática o estudio clínico calificado con 1++ y directamente aplicable a la población objetivo de la guía; o un cuerpo de evidencia científica recopilada a partir de estudios clasificados como 1+ y con alta consistencia entre ellos.

B Un cuerpo de evidencia científica de estudios calificados con 0++, directamente aplicable a la población objetivo de la guía y que muestre un alto grado de consistencia entre los dos, o evidencia científica de estudios calificados con 1++ o 1+

c Cantidad de evidencia científica consistente en estudios con clasificación 2+ que son directamente aplicables a la población diana de la guía y que muestran un alto grado de consistencia entre ellos; o evidencia científica extrapolada de estudios calificados con 2++

D Evidencia científica de nivel 3 o 4; evidencia científica extrapolada de estudios calificados 2+

Estudios como el 1- y el 2- no deben usarse en el desarrollo de recomendaciones debido al alto potencial de sesgo.

Guías para la práctica clínica: neumonía adquirida en niños 13

Las referencias se enumeran entre paréntesis y en superíndice. El nivel de evidencia entre corchetes y el grado de recomendación se encierran entre paréntesis y se indican en mayúsculas.

Introducción

La neumonía es la causa de aproximadamente 1 de cada 5 muertes de niños menores de cinco años en todo el mundo: más de 2 millones cada año. Mata a más niños que cualquier otra enfermedad, más que el SIDA, la malaria y el sarampión combinados. Sin embargo, la falta de atención para la neumonía significa que pocos niños tienen acceso a las intervenciones disponibles actualmente (1) [3].

Debido a la alta morbilidad y mortalidad que representa la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) en la población pediátrica, especialmente en países en vías de desarrollo con alta mortalidad (pe Perú, Dirección General de Estadística e Informática, Portal MINSA-PERU, http://www. minsa .gob.pe/ogei/estadistica/salasitdis.asp), es importante contar con una GPC de calidad que nos permita estandarizar el abordaje de esta enfermedad y mejorar la calidad de atención a los pacientes.

Foto 1. La neumonía es la principal causa de muerte en todo el mundo en niños mayores de 1 mes.(1)[3]

La desnutrición está involucrada en el 53% de las muertes de niños menores de 5 años

Distribución mundial de causas de muerte en menores de 5 años, 2004

Enfermedades diarreicas del recién nacido 1% Enfermedades diarreicas 17% Otras 10%

paludismo 8%

sarampión 4%

Accidentes 3%

neumonía 19%

Otros neonatales 2% Tétanos neonatal 2%

Anomalías congénitas 3%

asfixia al nacer 8%

Parcialmente prematuro 10%

Infecciones neonatales graves (principalmente neumonía y sepsis) 10%

soy 3%

2. Introducción

Guías para la práctica clínica: neumonía adquirida en niños 14

Definición

La literatura sobre este tema es notoria por su metodología inconsistente, creando cierta ambigüedad sobre los mejores métodos para evaluar y tratar a estos niños. El cultivo directo de tejido pulmonar infectado requiere técnicas invasivas. Por lo tanto, los estudios publicados generalmente usan pruebas de laboratorio que solo brindan evidencia indirecta de neumonía. Estas técnicas indirectas incluyen la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y la serología para determinar la etiología de la NAC. A menudo, estos métodos no logran identificar la etiología de las infecciones y crean cierta incertidumbre sobre la prevalencia real de ciertos organismos (4) (A), (5) (B).

Guías para la práctica clínica: neumonía adquirida en niños 15

Alcanzar

Una guía de práctica clínica (GPC) cubre la etiología, epidemiología, presentación clínica, diagnóstico, tratamiento y prevención de la neumonía adquirida en la comunidad; en pacientes pediátricos de 2 meses a 17 años, en instituciones hospitalarias y de atención primaria de salud de todo el país.

Propuesta

Esta GPC presenta evidencia sobre: a) Etiología de la NAC b) Medidas clínicas depuradas para identificar a niños con neumonía c) Tratamiento de la sospecha de neumonía bacteriana por

prevalencia de cepas de S. pneumoniae con resistencia media y alta a la penicilina.

Las áreas de incertidumbre que presentan desafíos en el manejo de la NAC incluyen: • Capacidad para hacer un diagnóstico clínico preciso • Diferenciar entre neumonía viral y bacteriana • Incapacidad para determinar la etiología específica de la infección • Selección de la terapia antibiótica apropiada.

Objetivo principal:

• Establecer recomendaciones basadas en la evidencia para el correcto diagnóstico y tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad en pacientes pediátricos.

Objetivos específicos:

• Optimizar la interpretación de los signos y síntomas clínicos • Promover el uso adecuado de métodos de diagnóstico de apoyo • Promover la categorización adecuada de la gravedad. • Mejorar la elección de la terapia antibiótica • Reducir el porcentaje de pacientes con hospitalización innecesaria. • Reducción de la estancia hospitalaria • Contribuir a la reducción de la mortalidad por NAC.

3. Ámbito y objetivos

Guías para la práctica clínica: neumonía adquirida en niños 16

4.1 Descripción del proceso de ajuste

Se denomina Adaptación a la 'aceptación parcial' (adaptación al contexto a utilizar) de GPC producidas en un contexto diferente (otros países o regiones) y Adaptación a su aceptación 'tal cual' (6). En países donde los recursos limitados son un obstáculo para el desarrollo de GPC, es una buena opción adaptar las GPC manteniendo su calidad metodológica, evitando la duplicidad de trabajos sobre un mismo tema y destinando los recursos disponibles a la tarea principal de su ejecución.

Se decidió adaptar una GPC con un alto nivel metodológico y aplicable a otra área de salud, con el fin de respetar y mantener un alto nivel metodológico y obtener material de alta calidad. Durante el proceso de adaptación, la metodología se basó en material de la colaboración ADAPTE, con el documento principal Resource Toolkit for Guideline Adaptation Version 1.0 que guía el desarrollo del proceso de adaptación (7).

Buscar y recuperar guías de práctica clínica:

Las guías descargadas se seleccionaron de acuerdo con los siguientes criterios:

Criterios de inclusión: Se seleccionaron guías basadas en evidencia, guías nacionales o internacionales, guías publicadas en los últimos 3 años a menos que fuera una guía de buena calidad metodológica y con una buena presentación de la información y guías escritas en cualquier idioma.

Criterios de exclusión: se excluyeron guías escritas por un autor, guías publicadas sin referencias. La búsqueda de GPC comenzó el 13 de agosto de 2008 y finalizó el 20 de agosto de 2008.

Estrategia de búsqueda: 1. Determinación de palabras clave y términos MeSH. palabras clave

utilizado: neumonía, niños, relaciones sexuales, infecciones adquiridas.

4. Metodología

Guías para la práctica clínica: neumonía adquirida en niños 17

Los términos MeSH utilizados fueron: neumonía, niño, infecciones adquiridas en la comunidad, neumonía neumocócica, neumonía bacteriana, neumonía viral, neumonía estafilocócica.

2. Selección de la base de datos de guías clínicas. La búsqueda se basó en el manual ADAPTE: SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network), NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence), PubMed y Tripdatabase (Turning Research Into Practice).

3. Cuadro resumen de registros encontrados.

4. Bases de datos de búsqueda. Basado en palabras clave y términos MeSH.

La búsqueda se inició en SIGN (http://www.sign.ac.uk/) y en NICE (http://www.nice.org.uk/). Se utilizan los términos descritos. No se encontraron GPC en neumonía adquirida en la infancia.

Las búsquedas en las bases de datos de PubMed y Trip revelaron: • Zar HJ, Jeena P, Argent A, Gie R, Madhi SA; grupos de trabajo de

Reunión de Pediatría de la Sociedad Torácica de Sudáfrica. Diagnóstico y tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad en la infancia - Directrices de la Sociedad Torácica de Sudáfrica. S Afr Med J. 2005; 95:976-99.

• Comité de Normas de Atención de la Sociedad Torácica Británica. Directrices BTS para el tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad en niños. Cofre 2002; 57:1-24.

• Pautas para el diagnóstico y tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad: pediátrica. Hacia el Programa de Práctica Óptima (TOP) [monografía en línea]. Ontario: Hospital Infantil de Alberta; en 2006

• Equipo de directrices sobre neumonía adquirida en la comunidad, Cincinnati Children's Hospital Medical Center: Directrices para el tratamiento médico de la neumonía adquirida en la comunidad en niños de 60 días a 17 años de edad, 2005 (41)

Otros registros no tomaron en cuenta la edad de los niños. No se consideraron las guías sobre el diagnóstico y tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad: pediátrica (Canadá) porque no hay bibliografía metodológica. Las tres guías recuperadas fueron aquellas que intentaron responder preguntas clínicas relevantes y se revisaron utilizando el documento AGREE (se usaron 'muy recomendado' y 'recomendado').

Guías de práctica clínica: Neumonía adquirida en niños18

Para las preguntas no respondidas por la revisión de GPC, se decidió buscar una revisión sistemática o metanálisis, y si no era posible encontrar un estudio de tal calidad, se utilizaron datos de estudios descriptivos. La primera fuente para buscar revisiones sistemáticas y metanálisis fue la Colaboración Cochrane, y cuando no se encontraron en la Colaboración Cochrane, se ejecutaron en PubMed, donde se buscaron con las siguientes restricciones: 'publicado en los últimos 3 años, Sujetos humanos, metanálisis, ensayo controlado aleatorio, revisión, inglés, revisiones sistemáticas, todos los niños: 0-18 años. Asimismo, se realizó una revisión bibliográfica de estudios recientes, no incluidos en las guías básicas, sobre la antibioticoterapia de la NAC según una estrategia predeterminada.

La matriz de recomendaciones se construyó con preguntas clínicamente relevantes y, por lo tanto, la toma de decisiones o la formulación de recomendaciones se realizó utilizando la metodología de la Técnica de Grupo nominal, un proceso de consenso formal (8). Los miembros del panel fueron seleccionados en base a los criterios recomendados en la literatura.

Finalmente, se elaboró un proyecto adaptado de la Guía, siguiendo el formato del documento ADAPTE.

Recomendaciones: beneficios para la salud, riesgos y efectos secundarios

Las ventajas de las recomendaciones son: aplicabilidad de pautas metodológicas óptimas, reducción del número de decisiones clínicas basadas en el 'libre albedrío clínico', reducción de costos, apoyo a problemas médico-legales, mejora de la eficiencia de la atención a los pacientes y por lo tanto mejora de calidad de atención. práctica clínica y, por tanto, la calidad de la atención al paciente.

Los riesgos son: baja probabilidad de que los usuarios utilicen la guía; la capacidad de 'refrenar' al paciente para que no dependa de la atención de las GPC (recuerde, 'dirigir, no mandar'); Sentido de los usuarios de 'pérdida de libertad para ejercer' en la práctica clínica (significativamente refutado por la participación de los propios usuarios. La guía puede no ser aplicable de manera homogénea en todos los niveles de atención, además de no resolver algunos problemas que surgirán en la práctica clínica después implementación (9) .

Un resumen de la evaluación utilizando la herramienta AGREE es el siguiente:

Guías para la práctica clínica: neumonía adquirida en niños 19

Calificación global GPC 1 GPC 2 GPC 3

puntaje estandarizado

94,4% 77,8% 83% Área 1 66,7% 54,1% 20,8% Área 2 84,5% 84,5% 34,5%

Área 3 100% 95,8% 75% Área 4 36,1% 16,7% 16,7% Área 5 100% 100% 50%

Calificación general de calificaciones

RECOMENDAMOS ENCARECIDAMENTE

ES RECOMENDADO

GUÍA PRÁCTICA #1: Pautas de atención basadas en la evidencia para la neumonía adquirida en la comunidad en niños de 60 días a 17 años. (Cincinnati - USA) GUÍA PRÁCTICA No. 2: Diagnóstico y tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad en la infancia - Directrices de la South African Thoracic Society (Sudáfrica) GUÍA DE PRÁCTICA No. 3: Directrices de la Sociedad Torácica Británica para el Tratamiento de la Neumonía Adquirida en la Infancia (BTS - Reino Unido)

4.2 Población objetivo:

Inclusiones Exclusiones Diseñado principalmente para uso en: • niños de 60 días a 17 años de edad • con signos, síntomas u otros hallazgos.

sugestivo de neumonía no complicada • Adquirido por exposición a organismos

en la comunidad.

• Aspecto 'tóxico' o requiere cuidados intensivos.

• Neumonía complicada (derrame pleural, neumonía multilobular, absceso pulmonar)

• Persistencia de enfermedad cardíaca o pulmonar neonatal.

• Ingreso hospitalario reciente con sospecha de infección nosocomial (con exposición a flora hospitalaria).

• Sospecha de aspiración de cuerpo extraño o contenido gástrico.

• Compromiso inmunitario congénito, adquirido o inducido por fármacos.

Guías de práctica clínica: Neumonía adquirida en niños20

Inclusiones Exclusiones • Condiciones crónicas como fibrosis

cístico. Un paciente con desnutrición severa.

• Un paciente con sibilancias que mejora con el tratamiento con betaagonistas y que no cumple los criterios de inclusión.

Usuarios objetivo:

Profesionales y no profesionales que ayudan a los pacientes en los siguientes ámbitos: • Nivel primario (puestos y centros de salud) • Nivel hospitalario (consultas extrahospitalarias, consultas de urgencia,

Hospitalización)

4.3 Problemas de salud

Para hacer preguntas clínicamente relevantes, nos basamos en las sugerencias de los documentos ADAPTE. El acrónimo PIPOH (acrónimo de P, población; I, intervención; P, metas profesionales; O, resultados o resultados esperados; H, ámbito de salud, ámbito clínico), guió su desarrollo. El puntaje de cada CARD se consideró de la siguiente manera:

Población: pacientes con NAC (edad: de 2 meses a 17 años, sexo: ambos sexos, estado clínico: pacientes con NAC sin insuficiencia respiratoria, características clínicas: criterios descritos de INCLUSIÓN y EXCLUSIÓN).

Intervenciones (Diagnóstico: Clínico, Radiológico, Exámenes de laboratorio; Pronóstico: Exámenes de laboratorio como PCR, hemograma, etc., Oximetría; Tratamiento: Medidas generales, Oxigenoterapia, Antibióticos; Prevención: Inmunización).

Expertos - pacientes (asistente: médico general, pediatra, neumólogo pediátrico, infectólogo pediátrico, pediatra especialista; pacientes: diagnosticados de NAC y sin criterios de exclusión y sus familiares y/o representantes; otros interesados: directores de hospitales, jefes de servicios de salud pública etc. .).

Resultados (Pacientes: Curación clínica, prevención de casos de neumonía, evitación de complicaciones, uso racional de pruebas complementarias, mejora de la adherencia; Sistema:

Guías de práctica clínica: Neumonía adquirida en niños 21

Reducir la variabilidad de la práctica clínica, optimizar costos, mejorar la calidad de la atención; Salud pública: reducir incidencia, reducir morbilidad, reducir mortalidad).

Ámbito (nivel de atención: primario, ambulatorio, hospitalización, emergencia; contexto: nacional).

Las preguntas (25) se agrupan en 5 grandes áreas de trabajo y proponen respuestas a tres guías: 1. Epidemiología y etiología (4)2. Diagnóstico (6)3. Clínica (5)4. Tratamiento (6)5. Prevención (3)

Preguntas por área de competencia:

Epidemiología y etiología: 1. ¿Cuál es la incidencia de NAC en nuestro país? ¿Cuál es el germen principal de la etiología de la NAC en nuestro medio? Y

similar en diferentes zonas o regiones del país?3. ¿Se puede predecir la etiología por grupos de edad? 4. En el período posterior a la vacunación contra Hib y neumococos, etiología y/o

prevalencia de gérmenes según datos de otros países?

Diagnóstico: 5. ¿Cuál es la definición de neumonía adquirida en la comunidad por nivel?

¿atención? 6. ¿Qué tan útil es la radiografía de tórax para diferenciar la etiología viral de

bacteriano? 7. ¿Cuándo solicitar una radiografía de tórax para el diagnóstico de NAC? ¿Qué reactivos de fase aguda son útiles para el diagnóstico de NAC? conteo de glóbulos,

Proteína C reactiva, sedimentación globular, procalcitonina.9. ¿Cuándo pedir cultivos? 10. ¿Qué hallazgos clínicos son más útiles para NAC?

De la clínica: 11. La gravedad del síndrome de CAP varía, dependiendo del caso, si o no

neumococo resistente a la penicilina, ambos ambulatorios?

Guías de práctica clínica: Neumonía adquirida en niños22

12. ¿Existen criterios de inclusión definidos? 13. ¿Existen criterios de gravedad establecidos? 14. ¿Cuál es el propósito de la oximetría en la NAC? ¿Puede el examen clínico ayudarnos a predecir la hipoxemia?

Tratamiento: 16. Cuál es el tratamiento de preferencia según grupo de edad y nivel de atención

¿NAC? 17. ¿Qué características de los pacientes nos ayudan a utilizar dosis altas?

amoxicilina versus tratamiento con dosis estándar? 18. ¿La eficacia de la ampicilina, el cloranfenicol y la ceftriaxona, al inicio del tratamiento, es

¿Es mejor que la amoxicilina? 19. ¿Cuáles son los criterios para el despido? 20. ¿Cuáles son los criterios de referencia? 21. ¿Cuándo solicitar una radiografía de tórax?

Sobre la prevención: 23. La vacuna antineumocócica pentavalente es eficaz para reducir la forma

casos graves de neumonía neumocócica 24. ¿Es eficaz la vacuna Hib para reducir las formas graves de neumonía? ¿La vacuna contra la gripe es eficaz para reducir la neumonía?

Guías para la práctica clínica: Neumonía adquirida en niños 23

5.1 Epidemiología

Se estima que anualmente ocurren más de 150 millones de episodios de neumonía en niños menores de 5 años en países en desarrollo, lo que representa el 95% de todos los casos nuevos en todo el mundo. Entre 11 y 20 millones de niños con neumonía requerirán hospitalización y más de 2 millones morirán a causa de la enfermedad. El sur de Asia y el África subsahariana soportan la carga de más de la mitad del número total de casos de neumonía en el mundo, así como el 84% de todas las muertes por neumonía en niños de este grupo de edad. Tres cuartas partes de todos los casos de neumonía en niños menores de 5 años ocurren en solo 15 países, dos de los cuales se encuentran en América Central y del Sur (1)[3].

De manera similar, América Latina y el Caribe reportó una incidencia de 0,22 casos por niño por año, con un promedio de 0,26 a nivel mundial, 0,29 para los países en desarrollo y 0,03 para los países industrializados.

India 44 millones

chinos 18 millones

7 millones de nigerianos

Pakistán 7 millones

Bangladés 6 millones

Indonesia 6 millones

Brasil 4 millones

Etiopía 4 millones

República Democrática del Congo 3 millones

Filipinas 3 millones

Afganistán 2 millones

Egipto 2 millones

México 2 millones

sudar 2 millones

Vietnam 2 millones

Un total de 113 millones

NOTA: Las estimaciones de los países no se suman debido al redondeo.

5. Recomendaciones

Figura 2. 15 países responsables de las tres cuartas partes de los casos de neumonía en el mundo. Año 2004 (1)[3].

Guías de práctica clínica: neumonía adquirida en niños24

Tabla no. 1. Frecuencia de casos y muertes por neumonía en niños hasta 5 años por región de UNICEF, 2004 (1)[3]

Perú reportó menos de 0,19 episodios de neumonía por niño por año en 2005 en ASIS 2005 (1)[3]. En el mismo año se registraron 611 muertes por neumonía en niños menores de 5 años. La mayor mortalidad se presentó en Puno (93 casos), Cajamarca (67 casos), Lima Sur (63 casos), Huancavelica (57 casos) y Cusco (51 casos). (10) (D).

Un estudio realizado en el 2003 por la Dirección General de Epidemiología de la región Puno sobre los factores de riesgo de muerte por neumonía reveló que existe una mayor vulnerabilidad en los menores de 1 año. El inicio y finalización del tratamiento antibiótico fue un factor importante en la prevención de la muerte. De igual forma, se ha identificado un efecto potencialmente nocivo de la exposición al humo en el hogar durante la neumonía (MINSA, ASIS 2005). (10) (D).

Los episodios de neumonía registrados en el Sistema de Vigilancia Epidemiológica (VEA) de la Dirección General de Epidemiología en el año 2008 hasta la semana epidemiológica (SE) 44 totalizaron 37.184, la semana pasada se notificaron 675 casos nuevos, el 38,6% corresponde a neumonía grave (RNG); Del total de neumonías acumuladas en el presente año, el 38,7% fueron NGR. La mortalidad acumulada por neumonía registrada a nivel nacional en el SE 44 en menores de 5 años es de 354, con una tasa de mortalidad actual por neumonía de 12,99 por 100.000 menores de 5 años. La distribución porcentual de las defunciones en lo que va de 2008 es del 59,6% (211 defunciones) extrahospitalarias y del 40,4% (143 defunciones) hospitalarias.

UNICEF-región

Número de hijos menores

5 años (en miles)

Número de muertes por neumonía

niños (en miles)

Frecuencia de casos de neumonía

(episodios por niño por año)

Episodios totales de

neumonía (en miles)

Asia Meridional 169.300.702 0,36 61.300

África subsahariana 117.300 1.022 0,30 35.200

Norte de África y Oriente Medio 43.400 82 0,26 11.300

Asia oriental y el Pacífico 146 400 158 0,24 34 500

América Latina y el Caribe 56.500 50 0,22 12.200

ECO/GOS 26.400 29 0,09 2.400

Países en desarrollo 533.000 2.039 0,29 154.500

Países industrializados 54.200 1 0,03 1.600

Mundo 613.600 2.044 0,26 158.500

NOTA: Las estimaciones regionales en las columnas 2, 3 y 5 no se suman debido al redondeo

Guías para la práctica clínica: Neumonía adquirida en niños 25

Los datos recopilados a nivel nacional muestran que la neumonía y la mortalidad por neumonía han disminuido en niños menores de 5 años en comparación con 2006 y 2007 (11)(D).

No tenemos datos epidemiológicos importantes realizados a nivel nacional: no hay estadísticas antes de la administración de la vacuna antineumocócica y H. influenzae tipo b, no hay estadísticas en el período posterior a la vacunación H. influenzae tipo b, etc. Esto demuestra que hay una necesidad de datos nacionales para orientar, promover o ajustar la política de salud.

Neumonía y muertes en menores de 5 años, Perú 2006 a 2008 (SE: 1 a 44)

Departamentos de Neumonía

Departamento de Mortes

2006. 2007. 2008. IA: 2008. 2006. 2007. 2008. TM: 2008.

UCAYALI 1931 1476 1695 334.9 PUNO 67 52 75 58.4

PASCO 826 820 006 280,8 HUANCAVELICA 38 37 31 48,3

AREQUIPA 2509 2191 2446 239,7 PASCO 9 17 10 34,8

HUANUCO 2447 1978 2074 233,3 HUANUCO 26 23 25 28,1

LORETO 4030 3849 2591 217.3 JUNIO 31 31 28 23.7

APURIMAC 1197 1086 977 204,4 CUSCO 27 33 31 22,7

CALLAO 1036 999 1201 158,5 APURIMAC 4 5 8 16,7

MADRE DE DIOS 190 300 179 148,5 MADRE DE DIOS 2 0 2 16,6

CAJAMARCA 2356 2151 2218 148,2 ANKAŠ 23 24 18 16,4

HUANCAVELICA 1001 884 945 147,2 CAJAMARCA 43 33 24 16,0

AMAZONAS 993 899 758 143,0 LORETO 24 7 19 16,9

SAN MARTIN 1013 1138 986 128,1 TUMBES 0 2 3 14,7

CUSCO 2291 2294 1725 126,6 AYACUCHO 4 16 10 13,0

PIURA 2764 2274 2214 126,2 AREQUIPA 9 14 13 12,7

JUNIN 1458 1240 1425 120,8 UCAYALI 7 13 6 11,9

LIMA 9519 9037 8515 117.8 AMAZONIAS 3 9 5 9.4

ICA 715 591 744 114,9 PIURA 16 22 12 6,0

ANCASH 1253 1083 1146 104,5 LIMA 58 48 28 3,9

PUNO 1737 1710 1321 102,9 LA LIBERTAD 10 4 5 3,2

AYACUCHO 713 603 739 96,1 ICA 3 1 1 1,5

MOQUEGUA 192 155 132 95,1 CALLAO 4 2 0 0,0

TUMBES 109 170 192 94,0 LAMBAYEQUE 0 2 0 0,0

LA LIBERTAD 1955 1363 1330 83,9 MOQUEGUA 5 1 0 0,0

LAMBAYEQUE 1034 697 695 64,9 SAN MARTIN 3 8 0 0,0

TACNA 260 257 130 51,1 TACNA 0 0 0 0,0

PERÚ 43529 39261 37184 136,4 PERÚ 416 404 354 12,99

Fuente: RENACE/Dirección General de Epidemiología - MINSA, al 1 de noviembre de 2008.

Guías de práctica clínica: neumonía adquirida en niños26

5.2 Etiología

1. Streptococcus pneumoniae ES LA BACTERIA PRINCIPAL EN LA ETIOLOGÍA DE LA NAC:

Se calcula que al menos el 20-37 % de las neumonías con consolidación alveolar en las radiografías de tórax están causadas por neumococo (12)[1++] (A). Aunque esta cifra no es nacional, es importante tenerla en cuenta hasta que se disponga de datos nacionales.

Streptococcus pneumoniae es la causa más común de neumonía en niños (5) (B)

En Perú, los virus son responsables de la mayoría de los casos de NAC. Entre las bacterias, S. pneumoniae es el germen más común (13)[3] (D)

LA RESISTENCIA A LOS NEUMOCOCO PARECE SER MAYOR EN NUESTRO MEDIO AMBIENTE COMO LO MUESTRA LA SIGUIENTE INVESTIGACIÓN:

En un estudio realizado en 4 hospitales de Lima, entre bebés sanos de 2 meses a 2 años, se determinó que el 28% eran portadores de neumococos nasofaríngeos. De estos, el 47 % eran resistentes a la penicilina, el 55 % al cotrimoxazol, el 35 % a la azitromicina (14)[3] y esto se asoció con la resistencia a otros antibióticos: eritromicina, otros nuevos macrólidos y cefalosporinas (15)[3] ; (16)[3]; (17)[3].

En un estudio de vigilancia realizado durante 2 años en 16 centros hospitalarios de Lima, se identificaron 101 episodios de enfermedad neumocócica invasiva, de los cuales el 48% correspondió a casos de neumonía. Veintitrés por ciento del total eran resistentes a penicilina, 76% a cotrimoxazol, 25% a eritromicina, 12% a cloranfenicol y 12% a ceftriaxona. (18) [3]

EXISTE UNA RELACIÓN DEL USO DE ANTIBIÓTICOS, TANTO INDIVIDUAL COMO COMUNITARIO, CON LA PRESENCIA DE NEUMOCOCO RESISTENTES A LA PENICILINA (PORTADORES NASOFARINGEOS). (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25)

2. LA EDAD ES UN BUEN PREDICTOR DE ETIOLOGÍA:

S. pneumoniae es el agente etiológico más frecuente de neumonía bacteriana. M. pneumoniae y C. pneumoniae son más comunes en niños de 5 años o más (26) (5)

(B)

Guías de práctica clínica: neumonía adquirida en niños 27

Los pacientes mayores de 5 años tienen más infecciones por M. pneumoniae (42 %) y C. pneumoniae (20 %) que los pacientes menores de 5 años (15 % y 9 %, respectivamente) (27)(B)

3. LA ETIOLOGÍA BACTERIANA DE LA NAC DIFiere EN LA ERA POSTERIOR A LA VACUNACIÓN HIB Y PNEUMOOCOCCA:

Las enfermedades causadas por serotipos neumocócicos no incluidos en la vacuna heptavalente han aumentado en algunas poblaciones, pero menos en proporción a los beneficios de la vacuna (28)[2+] (B). Este informe de otros países debe motivar la necesidad de estudios similares en nuestro medio. El mecanismo de resistencia adquirido por los neumococos se basa en un cambio en la proteína de unión a la penicilina que reduce su afinidad por otros fármacos, a diferencia de Haemophilus influenzae tipo b, donde la resistencia se produce a través de la producción de betalactamasas.

Reportes a nivel mundial muestran la ocurrencia de enfermedades invasivas causadas por cepas no tipificables de Haemophilus influenzae (29)[4], (30)[4], (31)[4]

5.3 Evaluación clínica

Diagnosticar

4. DEFINICIÓN DE NEUMONÍA ADQUIRIDA EXTERNAMENTE:

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una infección aguda del parénquima pulmonar adquirida fuera del ámbito hospitalario.

El diagnóstico generalmente requiere antecedentes o evidencia física de un proceso infeccioso agudo con fiebre, tos y signos o síntomas de dificultad respiratoria; seguido de evidencia radiológica de infiltrado pulmonar agudo o hallazgos auscultatorios consistentes con neumonía (ruidos respiratorios disminuidos y/o crepitantes localizados) (2)(B), (32) (D)

La OMS promueve el uso de las siguientes definiciones en niños de 2 a 59 meses con tos y/o dificultad respiratoria en atención primaria:

Neumonía: tos o dificultad para respirar (cualquier patrón anormal de respiración en un niño informado por la madre) más taquipnea. Además, pueden presentarse signos auscultatorios de neumonía (crujidos, disminución de los sonidos respiratorios o sibilancias).

Neumonía grave: tos o dificultad para respirar y al menos uno de los siguientes síntomas: opresión en el pecho; golpe de nariz; gemido de respiración. Además, algunos o todos los demás signos de neumonía pueden estar presentes.

Guías de práctica clínica: Neumonía adquirida en niños28

Neumonía muy grave: tos o dificultad para respirar y al menos uno de los siguientes síntomas: cianosis central; incapacidad para comer o beber, o vómitos; convulsiones, letargo o coma; Dificultades respiratorias severas. Además, pueden estar presentes algunos o todos los demás signos de neumonía o neumonía grave. (33)[4], (34)[4], (35)[3] (D)

En las directrices de la OMS, la neumonía se define como una enfermedad aguda con tos y/o dificultad para respirar combinada con taquipnea. Los niños con retracciones se clasifican con neumonía grave. Se estima que estos criterios identifican al 70% de los niños que requieren tratamiento antibiótico por probable neumonía bacteriana, pero a la vez, hasta el 30% de los niños que cumplen estos criterios reciben antibióticos innecesariamente por infecciones respiratorias virales. Los niños con sibilancias debido al asma o la bronquiolitis a menudo se clasifican erróneamente como neumonía de acuerdo con esta definición (35)[3]

Evaluación clínica

5. SE RECOMIENDA CONSIDERAR LA POSIBILIDAD DE PAC EN UN NIÑO QUE PRESENTE FIEBRE AGUDA Y SINTOMAS RESPIRATORIOS, ESPECIALMENTE TOS, RESPIRACIÓN RÁPIDA O DIFICULTAD. (36) (D)

6. SE RECOMIENDA QUE LA PRIMERA TARJETA MÉDICA SE RECOMIENDA QUE: • Edad del niño (5)(B) Hay significativamente más infecciones virales en niños menores de 2 años (80

%) que los mayores de 2 años (47%). (5)[2+]• Estación del año (37) (38) (B) • Estado de vacunación, específicamente vacuna Hib (39)(A) y S.

pneumoniae (40)(A) Tasa de enfermedad neumocócica invasiva en el Perú, en niños menores de 2 años

34/100.000 fueron hospitalizados (18)

La vacuna Hib es segura y eficaz y reduce la incidencia de la enfermedad Hib invasiva. (39)[1++] (A). La vacuna antineumocócica conjugada es eficaz para reducir la incidencia de la enfermedad neumocócica invasiva, incluida la neumonía. (40)[1++](A).

• Tratamiento previo con antibióticos (41) (D) • Exposición a tuberculosis (41) (D)

7. SE RECOMIENDA LA REALIZACIÓN DE UN EXAMEN FÍSICO QUE INCLUYA LA EVALUACIÓN DE: • El aspecto general del niño. (41) (D)• Tasa de respiración (42)(43) (A) La tasa de respiración se determina mejor durante un período total de 60

segundos y las inconsistencias requieren observaciones repetidas. Normas y

Guías de práctica clínica: Neumonía adquirida en niños 29

La frecuencia respiratoria en los niños a menudo se ve alterada por factores conductuales y fisiológicos. (44)[2+], (45)[2+]

Según la definición de la OMS (ver tabla adjunta), la taquipnea tiene la mayor sensibilidad (74%) y especificidad (67%) para neumonía, seguida de la retracción costal (71% y 59%). El efecto diagnóstico disminuye en las primeras etapas de la enfermedad (duración <3 días). (43)[1+].

La taquipnea y las retracciones son menos sensibles en niños mayores de 36 meses. (46)[2+]

• Esfuerzo respiratorio (42) (43)(A) Signos de esfuerzo respiratorio (sibilancias, hinchazón nasal) y signos

Los sonidos auscultatorios anormales aumentan el riesgo de neumonía. Su deficiencia no excluye la posibilidad de neumonía (42)[1+]

• Auscultación del tórax. (42) (A)

Los mejores valores predictivos positivos se obtuvieron en presencia de: • aleteo nasal (a < 12 meses), • saturación de oxígeno < 94%, • taquipnea y • retracción subcostal (ver evaluación estadística en tablas de razón de probabilidades [PR]) (47)[2+ ], (48)[2+], (49)[2+].

El mejor valor predictivo negativo se obtiene en ausencia de: • la propia taquipnea o • todos los demás signos clínicos (ritmo respiratorio, auscultación y esfuerzo).

tracto respiratorio). (42)[1+].(Ver evaluación estadística en tablas de razón de probabilidad [PR])

Ningún hallazgo clínico único es útil para determinar si un niño tiene o no neumonía; las combinaciones de hallazgos clínicos son más predictivos (42)[1+]

Mesa. Criterios de taquipnea* según la edad. Organización Mundial de la Salud

*La taquipnea no tiene por qué estar presente en un niño con retracciones pronunciadas u otros signos de aumento del esfuerzo respiratorio

Edad Valores normales de taquipnea

2-12 meses 25-40 rpm > 50 rpm

1-5 años 20-30 rpm > 40 rpm

> 5 años 15-25 revoluciones por minuto > 28 revoluciones por minuto* En niños con retracciones pronunciadas u otros signos de aumento del esfuerzo respiratorio, no es necesario que haya taquipnea. (Modificado de: The Management of Acute Respiratory Infections in Children. Organización Mundial de la Salud, 1995) rpm: respiraciones/minuto.

Guías de práctica clínica: Neumonía adquirida en niños30

8. SE RECOMIENDA QUE EL NIÑO SEA EVALUADO CON EL CONCEPTO DE QUE UN PEQUEÑO PORCENTAJE DE PACIENTES MENORES DE 5 AÑOS NO TENGAN SIGNOS DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS:

En niños sin signos sugestivos de neumonía u otros focos, con temperatura alta y leucocitosis, se encontró neumonía en el 26%. (51)[2-].

En niños con enfermedad febril aguda, la neumonía también puede manifestarse como dolor abdominal o fiebre inespecífica (52)[3], (53)[3], Consenso de expertos nacionales (41)[4].

9. SE RECOMIENDA CONSIDERAR ALGUNOS DATOS CLÍNICOS POR SOSPECHA ETIOLOGICA, AUNQUE NO ESPECÍFICOS:

Si hay sibilancias en un niño en edad preescolar, la probabilidad de neumonía bacteriana primaria es menor. (54)[2-].

Las sibilancias ocurren en el 30% de las neumonías causadas por micoplasma y son más comunes en niños mayores (55)[3]. Por lo tanto, el diagnóstico clínico de neumonía por Mycoplasma sin radiografía puede confundirse con asma.

Evaluación radiológica

10. LA RADIOGRAFÍA DE TÓRAX NO ES UTIL PARA DISTINTAS ETIOLOGÍAS BACTERIANAS Y VIRALES (A):

Una radiografía de tórax es de poca utilidad para diferenciar el agente causal y no puede distinguir con precisión entre neumonía viral y bacteriana. Los hallazgos radiográficos son malos indicadores de la etiología. No se ha demostrado que distinga la etiología viral de otras etiologías. (56)[1+], (57)[2+], (58)[2-], (59)[2-], (60)[1-] (A)

Cuando el infiltrado es lobar, es muy específico para la etiología bacteriana, pero tiene una baja sensibilidad: el 40% de las neumonías lobulares están causadas por M. pneumoniae. (61)[2-]

Si bien es cierto que S. pneumoniae es el germen más comúnmente aislado en un infiltrado lobar, muchas neumonías neumocócicas tienen infiltrados multilobares. En una revisión de 257 episodios de neumonía neumocócica (cultivo positivo), el 85% tenía infiltrados lobulares (el 75% de ellos eran multilobulares) y el 29% tenía derrame pleural. (62)[2+]

11. PARA NIÑOS CON EVIDENCIA CLÍNICA DE LONGONIA, SE RECOMIENDA UNA RADIOGRAFÍA DE TÓRAX CUANDO (A): • los hallazgos clínicos no están claros, • se sospecha una complicación (como un derrame pleural), o

Guías de práctica clínica: Neumonía adquirida en niños 31

• La neumonía no progresa normalmente o no responde al tratamiento inicial. (63)[1+], (64)[2++], (51)[2-]

• Sospecha de tuberculosis pulmonar y/o contacto con síntomas respiratorios (tos prolongada por más de 2 semanas); Es

• Niños que requieren hospitalización • Independientemente de si se dispone de una radiografía de tórax o no, la admisión no debe retrasarse

tratamiento (consenso de expertos locales [4])

12. SE RECOMIENDA CONSIDERAR LA RADIOGRAFÍA DE TÓRAX EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS CON FIEBRE ALTA Y RECUENTO DE GB DE ORIGEN INCIERTO:

También se debe considerar una radiografía de tórax en niños con fiebre alta (> 39 °C), leucocitosis (> 20 000/mm3) y sin fuente aparente de infección, ya que aproximadamente el 26 % de estos niños pueden tener evidencia radiográfica de neumonía. (51)[2-]

Sin embargo, otro estudio informó que solo el 6% de los bebés febriles tenían una radiografía anormal sin síntomas respiratorios. Recomiendan que los bebés febriles sean sometidos a radiografías solo si hay signos de dificultad respiratoria. (65) [2-])

13. SE RECOMIENDA NO SOLICITAR RADIOGRAFÍAS LATERAL DE RUTINA:

No hay evidencia de que la radiografía lateral de rutina mejore el rendimiento diagnóstico en niños con neumonía aguda a menos que se sospeche tuberculosis. (66)[2-], (67)[2-]

prueba de laboratorio

14. LOS REACTIVOS DE FASE AGUDA NO DISTINGUEN INFECCIONES BACTERIANAS Y VIRALES EN NIÑOS Y NO DEBEN MEDIRSE DE FORMA RUTINARIA EXCEPTO EN PACIENTES QUE BUSCAN HOSPITALIDAD (GÉLULOS SANGUÍNEOS, PROTEÍNA C REACTIVA) (68), (69),

(56), (70), (71), (72) (B) La proteína C reactiva superior a 35-60 mg/L ocurre en niños con neumonía

más a menudo en personas con etiología bacteriana. En promedio, con una prevalencia del 41 %, un odds ratio (OR) de 2,58, el valor predictivo positivo de la proteína C reactiva mayor de 40-60 mg/L es del 64 %, lo que es un pobre predictor de etiología bacteriana en niños . con cuadro clínico y neumonía radiológica. (73)(A)

Guías de práctica clínica: Neumonía adquirida en niños32

Existen diferencias en el contenido de proteína C reactiva, velocidad de sedimentación globular y recuento absoluto de neutrófilos entre la infección neumocócica aislada y la infección viral aislada, pero la especificidad y la sensibilidad son bajas (leucocitosis > 15 000: sensibilidad 33 %, especificidad 60 %; neutrófilos > 10 000: sensibilidad 28%, especificidad 63%, proteína C reactiva > 60 mg/L: sensibilidad 26%, especificidad 83% para S. pneumoniae frente a infección viral). (72)[2+]). No pudimos identificar puntos de corte que distingan de manera confiable las infecciones virales de las bacterianas o mixtas. (74)[2+].

Se recomienda obtener el conteo de glóbulos blancos y la fórmula de leucocitos solo cuando se necesita información adicional para ayudar en la decisión sobre el uso de antibióticos en pacientes que requieren hospitalización o evaluación clínica no concluyente. (75)[2+], (71)[2+], (51)[2-]

La probabilidad de una causa bacteriana generalmente aumenta con un aumento en el recuento de glóbulos blancos por encima de 15.000/mm3, especialmente por encima de 20.000/mm3 y en combinación con fiebre > 39 oC. (76)[2++], (51)[2-], pero estas relaciones no están documentadas en todos los estudios (4)[2++], (77)[4]

15. SE RECOMIENDA NO TOMAR CULTIVOS DE SANGRE DE FORMA RUTINARIA, EXCEPTO A LOS PACIENTES QUE SOLICITE HOSPITALIDAD. (78), (79) (B)

Cuando la neumonía se diagnostica en un entorno ambulatorio, la probabilidad de un hemocultivo positivo es inferior al 2,7 % (79) (D)

Los hemocultivos pueden ser útiles en pacientes hospitalizados con formas de neumonía más graves, resistentes o inusuales. Sin embargo, su utilidad es limitada cuando los antibióticos se administran antes de la toma de muestras. (80) (C)

Los hemocultivos pueden ser útiles para identificar patógenos bacterianos y su sensibilidad a los antibióticos, pero solo del 5% al 10% de los hemocultivos serían positivos en niños con neumonía.(41)

La identificación de patógenos puede permitir una terapia más específica y efectiva, proporcionar datos epidemiológicos importantes y permitir la implementación de medidas de control de infecciones para reducir el riesgo de transmisión nosocomial de patógenos específicos. (Consenso de expertos locales (41)[4])

Guías para la práctica clínica: Neumonía adquirida en niños 33

16. SE RECOMIENDA NO REALIZAR DE FORMA RUTINARIA CULTIVOS, ESTUDIOS VIRALES RÁPIDOS O PRUEBAS DE SEROLOGÍA ESPECÍFICAS DE PATÓGENOS PORQUE LOS RESULTADOS, ESPECIALMENTE LOS QUE NO ESTÁN DISPONIBLES INMEDIATAMENTE, SUELEN INCLUIR DECISIONES SOBRE EL PRIMER TRATAMIENTO (81), (82), (3). ) (B)

Ninguna prueba serológica tiene suficiente especificidad y sensibilidad para diagnosticar la infección neumocócica por sí sola. Por lo tanto, es necesario realizar una serie de pruebas. La evidencia actual es particularmente pobre en menores (57) [2+] (72)[2+I]

Los aspirados nasofaríngeos de todos los niños menores de 18 meses deben enviarse para la detección de antígenos virales (como inmunofluorescencia). La detección de antígenos virales en aspirados nasofaríngeos es muy específica para virus respiratorio sincitial, virus de influenza y adenovirus. La sensibilidad de esta prueba se acerca al 80%, principalmente en lactantes. (57)[2+]

La mayoría de estas pruebas no están disponibles de forma rutinaria, pero pueden ayudar a determinar el perfil epidemiológico y el abordaje terapéutico en nuestro medio, si se solicitan en un ámbito hospitalario, ya que actualmente no disponemos de datos propios para confirmar si es dentro de la región y si se confirma en diferentes regiones del país.

El crecimiento bacteriano en la nasofaringe no indica una infección del tracto respiratorio inferior (83) [2+].

17. SE RECOMIENDA QUE EL PPD Y OTRAS INVESTIGACIONES (ESPULTA BK O LAVADO GÁSTRICO INDUCIDO) SEAN DESTINADOS A NIÑOS CON ANTECEDENTES DE CONTACTO CON SÍNTOMAS RESPIRATORIOS.

(84), (Consenso de expertos locales [4]), (85) (D) En pacientes que reciben BCG, vale la pena PPD si se solicita por 2 meses

después de la administración de la vacuna. En un paciente que recibió BCG, la PPD tiene valor diagnóstico si es mayor de 15 mm. (86)[1+]

5.4 Clínica

18. NO HAY VARIACIÓN EN LA GRAVEDAD DE LA PRESENCIA CLÍNICA DE NAC DEPENDIENDO DEL CASO, SI SE TRATA DE NEUMOCOCO RESISTENTE A LA PENICILINA, AMBOS ADQUIRIDOS EN LA COMUNIDAD:

Guías de práctica clínica: neumonía adquirida en niños34

No hay variación en la presentación clínica inicial (signos vitales), laboratorio, hospitalización o mortalidad dependiendo de si el neumococo es resistente o sensible a la penicilina, por lo que la terapia empírica inicial es similar. el paciente no responde adecuadamente al tratamiento, hay que tratarlo individualmente según el antibiograma. (87)

(88) (1+)

19. SE RECOMIENDA CONSIDERAR LOS SIGUIENTES CRITERIOS DE ACEPTABILIDAD:

(89), (36) (B)

a) Indicaciones de hospitalización en lactantes:

b) Indicaciones de hospitalización en niños mayores

• Saturación de O2 < 90%, cianosis • Frecuencia respiratoria >70/min • Dificultad respiratoria • Apnea intermitente, "quejidos" • Desnutrición • Comorbilidades asociadas (inmunosupresión,

cardiopatía) • Los miembros de la familia no pueden proporcionar

observación o seguimiento adecuado • Neumonía con cuadro radiográfico

multilobar • Neumonía complicada (accidente cerebrovascular,

neumotórax).

• Saturación de O2 < 90%, cianosis • Frecuencia respiratoria >50/min • Dificultad para respirar; 'Lamentación';• Signos de deshidratación;• Comorbilidades asociadas (inmunosupresión,

cardiopatía) • Los miembros de la familia no pueden proporcionar

observación o seguimiento adecuado • Neumonía con cuadro radiográfico

multilobar • Neumonía complicada (accidente cerebrovascular,

neumotórax).

20. SE RECOMIENDAN LOS SIGUIENTES CRITERIOS DE DAÑO:

En el ambiente hospitalario (36) (D):

En lactantes: En niños mayores: Neumonía leve: • Temperatura <38,5°C; • Frecuencia respiratoria <50/min. • Abstinencia leve • Comer todos los alimentos

Neumonía leve:• Temperatura <38,5 °C;• Frecuencia respiratoria <50/min.• Dificultades respiratorias leves• Sin vómitos

Guías de práctica clínica: Neumonía adquirida en niños 35

En lactantes: En niños mayores: Neumonía grave: • Temperatura >38,5°C • Frecuencia respiratoria >70/min. • Retracción de moderada a severa • Aleteo nasal • Cianosis • Apnea intermitente • Respiración ruidosa • Sin alimentación

Neumonía grave: • Temperatura >38,5°C; • Frecuencia respiratoria >50/min. • Dificultades respiratorias graves • Revoloteo nasal • Cianosis • Apnea intermitente • Respiración ruidosa • Signos de deshidratación

En el ámbito primario (clasificación de la OMS): clasificación de la infección respiratoria aguda en niños con tos, dificultades

respiratorio o ambos Neumonía Neumonía grave Neumonía muy grave

Frecuencia respiratoria superior a 50 por minuto (2-11 meses) o superior a 40 por minuto (12-59 meses); Sin retracción subcostal

Retracción subcostal con o sin respiración rápida

Incapacidad para beber, convulsiones, cianosis central, sueño anormal o dificultad para despertarse, estridor silencioso en niños o desnutrición clínica grave

Los pacientes clasificados como neumonía grave y neumonía muy grave requieren hospitalización.

21. SE RECOMIENDA EL USO DE UN PULSIOXÍMETRO EN CASOS DE CAP. CUANDO NO SE DISPONE DE UN OXÍMETRO, LAS ENCUESTAS CLÍNICAS TIENEN ALGÚN VALOR PARA PREDECIR LA HIPOXEMIA.

(SATS GPC) (B) Los mejores predictores clínicos de hipoxemia son la incapacidad para beber o

alimentación, frecuencia respiratoria mayor o igual a 70 por minuto y retracción torácica. (90) (2+)

En un estudio de niños de 2 a 33 meses de edad, los mejores predictores de hipoxemia fueron la incapacidad para llorar, asentir con la cabeza y una frecuencia respiratoria mayor o igual a 90 (sensibilidad 70 %, especificidad 79 %) (91)[2]. + ]

22. SE RECOMIENDAN LAS SIGUIENTES INDICACIONES PARA EL TRASLADO A CUIDADOS INTENSIVOS.

(36) (D)

Guías de práctica clínica: neumonía adquirida en niños36

Se debe considerar la transferencia a cuidados intensivos cuando • el paciente no puede mantener una saturación de O2 superior al 92% con una FiO2 superior a

0.6;• El paciente está 'conmocionado';• Hay un aumento en la frecuencia respiratoria y cardíaca con evidencia

síntomas de dificultad respiratoria grave y agotamiento, con o sin aumento de la presión arterial de CO2 (PaCO2);

• Apneas repetidas o respiración irregular.

5.5 Manipulación

terapia de oxigeno

23. SE DEBE ADMINISTRAR OXÍGENO ADICIONAL CUANDO LA SATURACIÓN DE OXÍGENO ES INFERIOR AL 90%, AL NIVEL DEL MAR Y CUANDO EL PACIENTE ESTÁ DESPIERTO (90) (92) (B)

Un estudio a nivel del mar reporta que el riesgo de muerte durante la hospitalización fue 4,6 veces mayor en niños menores de 5 años con infecciones respiratorias agudas (IRA) bajas e hipoxemia (saturación de oxígeno menor al 90%) en comparación con niños con IRA bajas con oxígeno normal saturación. (91) [2+].

Una revisión sistemática determinó que una saturación de oxígeno inferior al 85 % sería el umbral más adecuado para administrar oxígeno suplementario a altitudes superiores a los 2500 metros sobre el nivel del mar. (93) [2+].

Hay que tener en cuenta el valor de la hemoglobina (anemia) porque afecta a la medida de la saturación de oxígeno (94) [2+]. Aunque aún no se ha establecido un valor que cambie significativamente la medición, en casos agudos (sangrado) se ha establecido la seguridad de la medición (95) [1+]

Terapia con antibióticos orales

24. EL USO DE AMOXICILINA 90 mg/kg/día EN DOS TOMAS DURANTE 7 DÍAS ESTÁ INDICADO COMO TRATAMIENTO DE ELECCIÓN EN CASOS DE NAC EN NIÑOS DE 2 MESES A 17 AÑOS. (41) (A)

En cuanto a la duración del tratamiento, un estudio demuestra que amoxicilina a dosis altas (80-90 mg/kg/día en 2 tomas) durante 5 días equivaldría a un tratamiento hospitalario con amicilina durante 2 días más amoxicilina durante 3 días, en casos de neumonía grave (clasificación OMS) (96) [1+].

En cuanto a la eficacia de la amoxicilina, una revisión sistemática de NAC no grave y grave (clasificación de la OMS) muestra que la tasa de fracaso

Guías para la práctica clínica: Neumonía adquirida en niños 37

significativamente mayor para cotrimoxazol en comparación con amoxicilina (97) [1++].

25. EN CASO DE ERROR EN EL TRATAMIENTO CON AMOXICILINA, SE INDICA EL USO DE CLORANFENICOL (SI SE SOSPECHA GÉRMENES PRODUCTORES DE BETA-ACTAMASAS) Y ERITROMICINA (SI SE SOSPECHA GÉRMENES PRODUCTORES DE NEUMONÍA ATÍPICA). Asimismo, EN CASOS DE ALERGIA A LA PENICILINA, SE RECOMIENDA EL USO DE ERITROMICINA O CLORANFENICOL.

(98) (99) (100) (A) No hay evidencia de que un macrólido sea mejor que otro en el tratamiento

NAC; sin embargo, la eritromicina se tolera peor. La claritromicina es una alternativa si tiene poca tolerancia a la eritromicina. (98) (101) [1+]

Los ensayos clínicos de cloranfenicol intravenoso en neumonía muy grave (clasificación de la OMS) muestran que es una alternativa razonable para los casos de NAC. (99) (100) [1+]

En nuestro medio no existen estudios sobre la seguridad de los antibióticos con cloranfenicol. (Consenso de expertos nacionales [4])

Terapia antibiótica oral y parenteral

26. EN EL TRATAMIENTO DE LONGONIA EN NIÑOS QUE NO TOLEREN EL TRATAMIENTO ORAL (P. Ej. POR APUESTAS) O SI PRESENTAN SIGNOS Y SINTOMAS GRAVES (36) (D)

27. LOS ANTIBIÓTICOS ORALES FUERON IGUAL DE EFECTIVOS QUE LOS PARENTERALES EN CASOS DE NEUMONÍA SEVERA (CLASIFICACIÓN DE LA OMS) (102) (A)

El tratamiento con amoxicilina en dosis altas es equivalente al tratamiento secuencial de ampicilina-amoxicilina en la neumonía grave (clasificación de la OMS) (96) [1+]

Un estudio en niños de 6 meses a 16 años concluyó que la amoxicilina era tan eficaz como la bencilpenicilina en niños hospitalizados por NAC no complicada con confirmación radiológica (103) [1+]

Terapia antibiótica parenteral

28. LA PENICILINA Y LA AMPICILINA (si además se sospecha Haemophilus Influenzae) SON LOS ANTIBIÓTICOS DE ELECCIÓN EN CASOS DE NAC. (36) (B)

Guías de práctica clínica: neumonía adquirida en niños38

Un estudio de 3 países latinoamericanos concluyó que la ampicilina y la penicilina siguen siendo los fármacos de elección para la neumonía neumocócica resistente a la penicilina en entornos donde la CMI no supera los 2 µg/ml. (104) [2+].

29. LOS ANTIBIÓTICOS PARENTERALES DE SEGUNDA LÍNEA APTOS PARA LA AVIACIÓN INCLUYEN CLORANFENICOL Y CEFTRIAXONA. (99) (100) (105) (A)

tratamiento secuencial

30. DEBE CONSIDERARSE EL TRATAMIENTO ORAL SI HAY PRUEBAS CLARA DE MEJORÍA EN PACIENTES QUE RECIBEN ANTIBIÓTICOS PARENTERALES PARA EL TRATAMIENTO DE LA NEUMONÍA COMUNITARIA

(36) (B) Un estudio muestra que en el tratamiento secuencial de las IRA de baja gravedad

(incluida la neumonía), los regímenes intravenosos de menor duración (media de 1,7 días), producen resultados clínicos similares y costos más bajos en comparación con los regímenes más prolongados (media de 5,6 días).

(106) [2+]. El estudio demuestra que la terapia con betalactámicos intravenosos se administra durante 4 días

es comparable a la duración de 7 días en casos de infecciones agudas (incluyendo neumonía)

(107) [1+]. Considere cefuroxima para el tratamiento secuencial después de ceftriaxona

(108) [1+]

5.6 Evolución

31. REEVALUACIÓN DE LA PRIMERA ADMINISTRACIÓN RECOMENDADA (Consenso de expertos locales) (D)

- Fiebre persistente, taquipnea, disnea o hipoxemia tras al menos 48 horas de tratamiento antibiótico.

- Deterioro del estado del paciente durante la terapia con antibióticos (el deterioro incluye el desarrollo de neumotórax, neumatocele, derrame pleural, insuficiencia respiratoria y sepsis).

El cuadro clínico debe ser reevaluado continuamente y tomar las medidas adecuadas si el paciente no evoluciona favorablemente.

Guías para la práctica clínica: Neumonía adquirida en niños 39

32. SE RECOMIENDA A LOS MÉDICOS MONITORIZAR A TODOS LOS PACIENTES EN PAC HASTA 48 HORAS, INCLUYENDO AQUELLOS QUE AÚN NO HAN INICIO TRATAMIENTO CON ANTIBIÓTICOS (41) (D)

Nota: La evaluación de un niño que no sigue el curso clínico esperado puede incluir la consideración de: • Diagnósticos alternativos (84) [3]; • Tratamiento antibiótico ineficaz debido a la pérdida de cobertura antibiótica

etiología actual; • Tratamiento ineficaz con antibióticos debido a organismos resistentes a ambos

penicilinas como macrólidos (109) [3] • Complicaciones; o • Etiología viral.

33. LA RADIOGRAFÍA DE CONTROL SÓLO DEBE REALIZARSE TRAS COLAPSO LOBAR, NEUMONÍA REDONDA OBVIA O CUANDO HAY SÍNTOMAS PERMANENTES

(36) (B) Un estudio reciente confirma que la radiografía de tórax de seguimiento no es necesaria en

de los casos de NAC si el niño tiene un desarrollo favorable. (110) [2+].

34. SE RECOMIENDA QUE USTED CONSIDERE LOS SIGUIENTES CRITERIOS DE DESCARGO DE RESPONSABILIDAD:

(Consenso de expertos locales) (D)- Tolerado por vía oral.- Hidratado.- Febril por más de 24 horas. - Sin taquipnea - Saturación de O2 superior al 90% con FiO2 21% (Recordar el valor

hemoglobina).- Buen estado general. - Confiabilidad en la adherencia por parte de los familiares.

5.7 Prevención

35. LA VACUNA ANTINEUMOCÓCICA CONJUGADA (vacuna nonavalente) ES EFICAZ PARA PREVENIR LA NEUMONÍA CONFIRMADA RADIOGRÁFICAMENTE (REDUCCIÓN DEL 37 %)

(12) (A) La vacuna heptavalente puede cubrir solo la mitad de los serotipos

aislados en Perú, según un estudio de transportistas en Lima encargados de

Guías de práctica clínica: Neumonía adquirida en niños40

neumonía neumocócica (14) [3]. Un estudio de enfermedad neumocócica invasiva en Lima encontró que la vacuna heptavalente cubrió el 68,8% de los serotipos que causan neumonía (18), (3) [3]

36. LA VACUNA HIB ES EFECTIVA PARA PREVENIR EL 21,2% DE LONGONIA RADIOCONFIRMADA.

(111) (A)

37. EN RELACIÓN CON LA VACUNA CONTRA LA INFLUENZA, LA ÚNICA EVIDENCIA DE ENSAYOS CLÍNICOS MUESTRA QUE LA VACUNA INTRANASAL DE REDUCCIÓN TRIVALENTE PROPORCIONA PROTECCIÓN CONTRA LA NEUMONÍA EN NIÑOS DE 5 A 18 AÑOS DE EDAD.

(112) (B)

OTRAS MEDIDAS PREVENTIVAS

38. SE RECOMIENDA INDICACIÓN DE LACTANCIA MATERNA PORQUE REDUCO LA COMESTIBILIDAD DE LONGONIA HASTA EN UN 32%

(113) (114) (B)

39. SE RECOMIENDA REDUCIR LA EXPOSICIÓN AL HUMO DE CIGARRILLOS Y COMBUSTIBLE. REDUCE TAMBIÉN LA EXPOSICIÓN AL HUMO INTERNO DEL COMBUSTIBLE

(113) (114) (B)

40. SE RECOMIENDA CONVERSAR CON LA FAMILIA LAS SIGUIENTES MEDIDAS PREVENTIVAS: LAVADO DE MANOS, ESPECIALMENTE EN EXPOSICIÓN A PERSONAS CON ENFERMEDADES RESPIRATORIAS, LIMITANDO LA EXPOSICIÓN A OTROS NIÑOS

(41) (D)

41. LA SUPLEMENTACIÓN SEMANAL CON 70 mg DE ZINC EN PACIENTES DE 2 A 12 MESES DURANTE 12 MESES REDUCE LA MORTALIDAD Y LA MORTALIDAD POR NEUMONÍA.

(115) (A)

Guías para la práctica clínica: Neumonía adquirida en niños 41

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: Las pautas NO ESTÁN OBJETIVAS para tratar pacientes con: • apariencia 'tóxica' (requiere cuidado

intensamente) • Neumonía complicada • Persistencia de enf. cardíaca o pulmonar neonatal • Hospitalización reciente con sospecha de infección

En el hospital (exposición a flora hospitalaria).• Probable aspiración (neumonía o cuerpo extraño)• Inmunodeprimidos congénitos o adquiridos• Afecciones crónicas, como fibrosis quística.• Paciente con desnutrición severa.• Paciente con sibilancias que mejoran con

'tratamiento de rescate' con beta-agonistas y por lo tanto no cumple con los criterios de hospitalización.

Adecuado para enrutamiento

NACIDO

Comenzar

Los primeros hallazgos clínicos sugestivos de NAC

Tratamiento adecuado de las revelaciones.

PPD si hay antecedentes de exposición a síntomas respiratorios

Evalúe los signos y síntomas clínicos: RR para la edad por encima del umbral Fiebre > 38 °C Saturación de O2 Hinchazón nasal Sonidos respiratorios anormales Aumento del esfuerzo respiratorio

• 2 a 12 meses: FR > 50 • 1 a 5 años: FR > 40 • 5 años: FR > 20

Sospecha de neumonía:

Se sospecha origen bacteriano no complicado

• Hallazgos clínicos ambiguos

o • Edad < 5 años con fiebre

descarga de origen incierto

• Sospecha de complicación o • Sin respuesta a la terapia

los primeros antibioticos

Terapia antibiótica durante 7 días: • Edad de 2 meses a 17 años, amoxicilina

en dosis altas para cubrir S. pneumoniae

• Edad > 5 años, considere agregar un macrólido (eritromicina o claritromicina) para cubrir M. o Ch. neumonía.

Considere: • Recuento total y diferencial de leucocitos o

El número de leucocitos > 15.000/mm3 indica un mayor riesgo de causa bacteriana

• toracos X

¿Sospecha de NAC sin complicaciones?

¿Sospecha de una PAC complicada?

Si los hallazgos son inconsistentes, vuelva a examinar al paciente y vuelva a evaluar si es necesario.

Observar sin tratamiento antibiótico.

Seguimiento adecuado del curso clínico. Antibiótico regular si es necesario.

• Tratamiento de complicaciones específicas • Considere consultar con un especialista en enfermedades infecciosas y/o

neurólogo

OPCIONES

NACIDO

Vamos

graduarse

OMS

crucifixión

Doblar

Sam

es g

escapar

línea

Tim

, cin

inclusiones

tienes c

amable

alquilar

s H

Tal M

edición

alC

cuerpo

r (C

): Ev

identidad

que b

Como esto

auto

e gu

limpio

para

com

eso

hombre

actuar

ent o

ven

graduarse

OMS

crucifixión

Doblar

Sam

Yo participo

morir

sénior

norte 60

sí para

de nuevo

banco

buena h

ttp://

wow

w.ci

ncina

él era

amable

limpio

.org

/svc

/Alpes

Ja/

el ella

alternativa

-pol

helado/

ev-b

Como esto

/pne

Cerca

tm, G

escapar

línea

14, calle.

edad

1-1

Diciembre

manga

r 22,

200

5 - M

tenía

delicado

6. Algoritmo de tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad

Guías de práctica clínica: Neumonía adquirida en niños42

Tabla de antibióticos para terapia empírica Primera línea de terapia

Dosis, frecuencia y dosis máxima diaria de antibióticos

formas de dosificación orales

Notas sobre costos relativos

Oralmente

betalactámicos

Amoxicilina 90 mg/kg/día Máx. 2 g diarios Se toma como: 45 mg/kg dos veces al día

Suspensión (5 ml cada una): 125, 200, 250 cápsulas de 400 mg fuera de 250 cápsulas de 500 mg

Bajo Para pacientes de 2 meses a 17 años

macrolideno

Eritromicina 40 - 50 mg/kg/día Máx. 2 g diarios (los expertos recomiendan usar estolato) Se administra como: 10 – 12,5 mg/kg cuatro veces al día

Suspensión (por 5 ml): succinato: 125 mg (60 ml); 200 mg (60 ml) 250 mg (60 ml) Comprimidos: 500 mg

Bajo • Atención primaria a pacientes con sospecha de:

• Klamidija (Chlamydophila) y Mycoplasma pneumoniae

por vía parenteral

Ampicilina 150 mg/kg/día Máx. 4 g por día (para infecciones graves la dosis diaria máxima es de 12 g) Se administra como: 37,5 mg/kg cuatro veces al día

N/A Baja • Dosis para S. pneumoniae resistente.

• La duración del tratamiento se basa en la respuesta clínica y la capacidad para tolerar el tratamiento oral.

Terapia oral de segunda línea

amfenikol

Cloranfenicol 50 - 75 mg/kg/día Máx. diariamente 4g Aplicar cuatro veces al día

Suspensión (5 ml cada una): 250 mg Comprimidos: 500 mg

Por sospecha de los fabricantes de Betalac-tamasaS. neumonía

cefalosporinas

Cefuroxima 30 mg/kg/día Máx. diario: 1 g Se toma como: 15 mg/kg dos veces al día

Suspensión (5 ml cada una): 125 de 250 mg tab. 25, 250 y 500 mg

Alto S. pneumoniae Sabor desagradable (Steele 1997 [4])

Guías de práctica clínica: Neumonía adquirida en niños 43

Terapia con macrólidos de segunda línea

Claritromicina 15 mg/kg/día Máx. diario: 1 g Tomado como: 7,5 mg/kg dos veces al día

Suspensión (5 ml cada una): 125 de 250 mg tab. 250 en 500 mg

Alta Chlamydia y Mycoplasma pneumoniae Sabor desagradable (Steele 1997 [4]) Problemas digestivos Buena opción para duración (5 días) S. pneumoniae (15% de resistencia) Clamidia (Chlamydophila) y Mycoplasma pneumoniae Azitromicina Día 1 = 10 mg/kg

Dosis máxima: 500 mg Día 2 a 5 = 5 mg/kg Dosis máxima: 250 mg Ingesta: una vez al día

Suspensión (5 ml cada una): 100 cápsulas de 200 mg y 250 mg

alternativa

por vía parenteral

betalactámicos

Penicilina G sódica o G potásica

100.000 – 250.000 U/kg/día Máx. diario: 24.000.000 AU Aplicado: 4 a 6 veces al día

N/A Infusión intramuscular o intravenosa baja durante 15 a 60 min. Aporta: PNC G Sodio 2 meq Na/millón U. PNC G Potasio. 1,7 meq K / millón de U

Ceftriaxona 50 – 75 mg/kg/día Máx. diario: 4 g Aplicado: 1 o 2 veces al día

NA Alto Intramuscular o intravenoso Sospecha de producción de betalactamasas

amfenikol

Cloranfenicol 50 - 75 mg/kg/día Máx. 4g diarios

N/A Bajo Intramuscular o intravenoso Otro oral.

CCHMC (Centro Médico del Hospital Infantil de Cincinnati) - modificado

Guías para la práctica clínica: Neumonía adquirida en niños44

1. Organización Mundial de la Salud. Neumonía. El asesino de niños olvidado. Ginebra: Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF)/Organización Mundial de la Salud (OMS); en 2006

2. Leventhal JM. Predictores clínicos de neumonía como guía para solicitar radiografías de tórax. Clin Pediatrics (Filadelfia). mil novecientos ochenta y dos; 21 (12): 730-4.

3. Bartlett JG, Breiman RF, Mandell LA, File TM Jr. Neumonía adquirida en la comunidad en adultos: pautas de tratamiento. Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América. Clin Infect Dis. 1998; 26 (4): 811-38.

4. Wubbel L, Muniz L, Ahmed A, Trujillo M, Carubelli C, McCoig C, et al.Etiología y tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad en niños. Infecciones pediátricas J. 1999; 18 (2): 98-104.

5. Juven T, Mertsola J, Waris M, Leinonen M, Meurman O, Roivainen M, et al.Etiología de la neumonía adquirida en la comunidad en 254 niños hospitalizados. Infecciones pediátricas J. 2000; 19 (4): 293-8.

6. Identificación de Graham, MB de Harrison. Evaluación y adaptación de guías de práctica clínica. claro. Enfermeras de base. 2005; 8(3); 68-72 (ver, otro).

7. PERSONALIZAR [Internet]. Quebec: adaptar la cooperación; 2007 [consultado el 13 de agosto de 2008]. Directrices Herramientas de asistencia para la adaptación Versión 1.0. Disponible en: http://www.adapte.org/

8. Rycroft-Malone J. Consenso formal: desarrollo de una guía clínica nacional. Atención médica de calidad 2001; 10 (4): 238-44.

9. Campo MJ, Lohr KN. Guías de práctica clínica: del desarrollo al uso. Comité de Guías de Práctica Clínica. Departamento de Servicios de Salud. Instituto de Medicina (IOM). Washington DC: Prensa de la Academia Nacional; en 1992.

10. Turquía. Ministerio de Salud. Análisis de la situación de salud - ASIS 2005 [Monográfico de Internet]. Lima: Ministerio de Salud; 2005 [consultado el 9 de octubre de 2008]. Disponible en: http://www.dge.gob.pe/publicaciones/pub_asis/asis15.pdf.

7. Referencias bibliográficas

Guías de práctica clínica: Neumonía adquirida en niños 45

11. Bol Epidemiol (Lima) [revista en línea] 2008 [consultado el 9 de octubre de 2008]; 17(44). Disponible en: http://www.dge.gob.pe/boletines/2008/44.pdf

12. Cutts FT, Zaman SM, Enwere G, Jaffar S, Levine OS, Okoko JB. Eficacia de una vacuna antineumocócica conjugada novalente contra la neumonía y la enfermedad neumocócica invasiva en Gambia: un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo. Lanceta. 2005; 365 (9465): 1139-46.

13. Instituto Nacional de Salud del Niño - Instituto Nacional de Salud. Perfil etiológico de la neumonía adquirida en la comunidad en niños de 2 a 59 meses, en el área de Lima y en el área de Puno, Perú, de junio a diciembre de 2006. Perú. 2006. En prensa.

14. Ochoa TJ, Rupa R, Guerra H, Hernandez H, Chaparro E, Tamariz J, et al. Resistencia a la penicilina y serotipos/serogrupos de Streptococcus pneumoniae en niños menores de 2 años con nasofaringe en Lima, Perú. Diagnóstico Microbiol Infect Dis. 2005; 52 (1): 59-64.

15. Prevención de la enfermedad neumocócica: recomendaciones del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP). MMWR para recomendar al representante. 4 de abril de 1997; 46 (RR-8): 1-24.

16. Prevención de la enfermedad neumocócica en lactantes y niños pequeños. Recomendaciones del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP). Recomendación del MMWR Rep. 6 de octubre de 2000; 49(RR-9):1-35.

17. Whitney CG, Farley MM, Hadler J, Harrison LH, Lexau C, Reingold A, et al.Prevalencia creciente de Streptococcus pneumoniae multirresistente en los Estados Unidos. N Engl J Med. 2000; 343(26): 1917-24.

[ PubMed ] 18. Ochoa TJ, Egoavil M, Castillo ME, Reyes I, Chaparro E, Hernadez R, et al. Enfermedad neumocócica invasiva en niños hospitalizados en Lima, Perú 2008. (En prensa)

19. Goossens H, Ferech M, Vander Stichele R, Elseviers M; ESAC Project Group Uso ambulatorio de antibióticos en Europa y asociación con resistencia: un estudio de base de datos internacional. Lanceta. 2005; 365 (9459): 579-87.

20. Melander E, Mölstad S, Persson K, Hansson HB, Söderström M, Ekdahl K. Uso previo de antibióticos y otros factores de riesgo para la transmisión de Streptococcus pneumoniae resistente a la penicilina en niños. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1998; 17(12): 834-8.

Guías de práctica clínica: Neumonía adquirida en niños46

21. Yagupsky P, Porat N, Fraser D, Prajgrod F, Merires M, McGee L, et al Adquisición, transporte y transmisión de neumococos con susceptibilidad reducida a los antibióticos en niños pequeños que asisten a guarderías en el sur de Israel. J Infecciones Dis. 1998; 177 (4): 1003-12.

22. Tan TQ, Mason EO Jr., Kaplan SL. Infecciones neumocócicas sistémicas resistentes a la penicilina en niños: un estudio retrospectivo de casos y controles. Pediatría. 1993; 92 (6): 761-7.

23. Deeks SL, Palacio R, Ruvinsky R, Kertesz DA, Hortal M, Rossi A, et al.. Factores de riesgo y progresión de la enfermedad en niños con Streptococcus pneumoniae invasivo resistente a la penicilina. Grupo de trabajo de Streptococcus pneumoniae. Pediatría. 1999; 103 (2): 409-13.

24. Arason VA, Kristinsson KG, Sigurdsson JA, Stefánsdóttir G, Mölstad S, Gudmundsson S. ¿Los agentes antimicrobianos aumentan la tasa de transmisión de neumococos resistentes a la penicilina en niños? Un estudio transversal de prevalencia. BMJ. 1996; 313 (7054): 387-91.

25. Melander E, Ekdahl K, Jönsson G, Mölstad S. La incidencia de neumococos resistentes a la penicilina en niños se correlaciona con el uso de antibióticos en la comunidad. Infecciones pediátricas J. 2000; 19 (12): 1172-7.

26. Heiskanen-Kosma T, Korppi M, Leinonen M. Enfermedad neumocócica indicada serológicamente en niños: un estudio de población en atención primaria de salud. APMI. 2003; 111 (10): 945-50.

27. Harris JA, Kolokathis A, Campbell M, Cassell GH, Hammerschlag MR. Seguridad y eficacia de la azitromicina en el tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad en niños. Infecciones pediátricas J. 1998; 17 (10): 865-71.

28. Byington CL, Samore MH, Stoddard GJ, Barlow S, Daly J, Korgenski K, et al.. Tendencias temporales en la enfermedad invasiva causada por Streptococcus pneumoniae en niños en el oeste intermontano: aparición de serogrupos libres de vacunas. Clin Infect Dis. 2005; 41(1): 21–9.

29. Tsang RSW, Mubareka S, Sill ML, Wylie J, Skinner S, Law, DKS. La enfermedad invasiva por Haemophilus influenzae en Manitoba en el período posterior a la vacunación indica un cambio en la epidemiología. Can Commun Dis Rep. 2006; 32 (11): 125-30.

Guías de práctica clínica: Neumonía adquirida en niños 47

30. Shann F. Haemophilus influenzae longontsteking: tip b ili geen tip b? Lanceta. 1999; 354 (9189): 1488-90.

31. Mc Intosh K. Neumonía adquirida en la comunidad en la infancia. NO. 2002; 346(6); 429-37 (ver, otro).

32. Bartlett JG, Dowell SF, Mandell LA, File Jr TM, Musher DM, Fine MJ. Pautas prácticas para el tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos. Asociación de Enfermedades Infecciosas de América. Clin Infect Dis. 2000; 31 (2): 347-82.

33. Organización Mundial de la Salud. Infecciones respiratorias agudas en niños: manejo de casos en hospitales pequeños en países en desarrollo. Manual para médicos y otros profesionales de la salud de alto nivel. Ginebra: OMS, 1990 (WHO/ARI/90.5)

34. Organización Mundial de la Salud. Tratamiento de un niño con infección severa o desnutrición severa. Directrices para la atención de referencia de primer nivel en los países en desarrollo. Ginebra: OMS, 2000 (WHO/FCH/CAH/00.1)

35. Organización Mundial de la Salud. Base técnica para las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud sobre el tratamiento de la neumonía pediátrica en la atención primaria de salud. Ginebra: OMS, 1991 (WHO/ARI/91.20)

36. Comité de Normas de Atención de la Sociedad Torácica Británica. Directrices BTS para el tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad en niños. Cofre 2002; 57:1-24.

37. Kim PE, Musher DM, GReading WP, Rodriguez-Barradas MC, Nahm WK, Wright CE. Asociación de enfermedad neumocócica invasiva con estación, condiciones atmosféricas, contaminación del aire y aislamiento de virus respiratorios. Clin Infect Dis. 1996; 22(1): 100-6.

38. Ampofo K, Bender J, Sheng X, Korgenski K, Daly J, Pavia AT et al. Enfermedad neumocócica invasiva estacional en niños: el papel de la infección viral respiratoria previa. Pediatría. 2008; 122 (2): 229-37.

39. Swingler GH, Zwarenstein M. Radiografía de tórax en infecciones respiratorias agudas en niños. Sistema de base de datos Cochrane Rev 2008, 1(3).

40. Lucero MG, Dulalia VE, Parreno RN, Lim-Quianzon DM, Nohynek H, Makela H, et al. Vacunas antineumocócicas conjugadas para la prevención de tipo vacunal

Guías de práctica clínica: Neumonía adquirida en niños48

enfermedad neumocócica invasiva y neumonía con consolidación radiográfica en niños menores de dos años. Sistema de base de datos Cochrane Rev. 2004 18 de octubre; (4): CD004977.

41. Equipo de Directrices sobre Neumonía Adquirida en la Comunidad, Centro Médico del Hospital Infantil de Cincinnati (CCHMC). Pautas de atención basadas en la evidencia para el manejo médico de la neumonía adquirida en la comunidad en niños de 60 días a 17 años. [Internet]. Cincinnati: CCHMC, s.f. [consultado el 22 de diciembre de 2005]. Disponible en: http://www.cincinnatichildrens.org/svc/alpha/h/health-policy/ev-based/pneumonia.htm,

42. Margolis P, Gadomski A. ¿Este niño tiene neumonía? FOSA. 1998; 279 (4): 308-13.

[ Artículo gratuito de PMC ] [ PubMed ] 43. Palafox M, Guiscafré H, Reyes H, Muñoz O, Martinez H. Valor diagnóstico de la taquipnea en la neumonía definida radiológicamente. Inclínate ante este niño. 2000; 82(1):41-5

44. Taylor JA, Del Beccaro M, Done S, Winters W. Establecimiento de patrones clínicamente relevantes de taquipnea en niños febriles menores de 2 años. Arch Pediatric Adolesc Med. 1995; 149(3): 283-7.

45. Singhi S, Dhawan A, Kataria S, Walia BN. Validez de los signos clínicos para el reconocimiento de neumonía en niños. Ann Trop pediatra. 1994; 14(1): 53-8.

46. Cherian T, John TJ, Simões E, Steinhoff MC, John M. Diagnóstico de infección aguda del tracto respiratorio inferior. Lanceta. 1988; 2 (8603): 125-8.

47. Mahabee-Gittens EM, Grupp-Phelan J, Brody AS, Donnelly LF, Allen Bracey SE, Duma EM, et al Identificación de niños con neumonía en el departamento de emergencias. Clin Pediatrics (Filadelfia). 2005; 44 (5): 427-35.

48. Redd SC, Patrick E, Vreuls R, Metsing M, Moteetee M. Comparación del diagnóstico clínico y radiográfico de la neumonía pediátrica. Trans R Soc Trop Med Hyg. 1994; 88 (3): 307-10.

49. Harari M, Shann F, Spooner V, Meisner S, Carney M, de Campo J. Signos clínicos de neumonía en niños. Lanceta. 1991; 338 (8772): 928-30.

50. Organización Mundial de la Salud. Tratamiento de infecciones respiratorias agudas en niños: pautas prácticas para el tratamiento ambulatorio. Ginebra: OMS, 1995.

Guías para la práctica clínica: Neumonía adquirida en niños 49

51. Bachur R, Perry H, Harper MB. Neumonía oculta: radiografías empíricas de tórax en niños con leucocitosis febril. Ann Emerged. 1999; 33 (2): 166-73.

52. Ravichandran D, Burge DM. Neumonía con dolor abdominal agudo en niños. Hermano J Surg. 1996; 83(12): 1707-8.

53. Jona JZ, Belin RP. Neumonía basilar simulando apendicitis aguda en niños. Arco Cir. 1976; 111 (5): 552-3.

54. Turner RB, Lande AE, Chase P, Hilton N, Weinberg D. Neumonía en pacientes ambulatorios pediátricos: causa y manifestaciones clínicas. J Pediatr. 1987: 111 (2): 194-200.

55. Broughton AR. Infecciones por Mycoplasma pneumoniae en la infancia. Infecciones pediátricas 1986; 5 (1): 71-85.

56. Virkki R, Juven T, Rikalainen H, Svedstrom E, Mertsola J, Ruuskanen O. Diferenciación de neumonía bacteriana y viral en niños. pecho. 2002; 57 (5): 438-41.

57. Korppi M, Heiskanen-Kosma T, Jalonen E, Saikku P, Leinonen M, Halonen P, et al.Etiología de la neumonía adquirida en la comunidad en niños hospitalizados. Eur J Pediatr. 1993; 152 (1): 24-30.

58. Bettenay FA, de Campo JF, McCrossin DB. Distinguir la neumonía bacteriana de la neumonía viral en niños. Radiología Pediátrica. 1988; 18 (6): 453-4.

59. Courtoy I, Lande AE, Turner RB. Precisión de la diferenciación radiográfica de la neumonía bacteriana de la no bacteriana. Clin Pediatrics (Filadelfia). 1989; 28 (6): 261-4.

60. Swinger GH. Diferenciación radiológica de infecciones bacterianas y virales del sistema respiratorio inferior en niños: una revisión sistemática de la literatura. Clin Pediatrics (Filadelfia). 2000; 39 (11): 627-33.

61. Finnegan OC, Fowles SJ, White RJ. Aspectos radiográficos de la neumonía por micoplasma. Cofre 1981; 36:469.

62. Tan TQ, Mason EO Jr, Barson WJ, Wald ER, Schutze GE, Bradley JS, et al.. Características clínicas y resultado de la neumonía infantil atribuible a Streptococcus pneumoniae sensible a la penicilina y sensible a la penicilina. Pediatría. 1998; 102 (6): 1369-75.

Guías de práctica clínica: Neumonía adquirida en niños50

63. Swingler GH, Hussey GD, Zwarenstein, M. Ensayo controlado aleatorizado del resultado clínico después de la radiografía de tórax en infección aguda del tracto respiratorio inferior adquirida en la comunidad en niños. Lanceta. 1998; 351 (9100): 404-8.

64. Alario AJ, McCarthy PL, Markowitz R, Kornguth P, Rosenfield N, Leventhal JM. Utilidad de la radiografía de tórax en niños con enfermedad aguda del tracto respiratorio inferior. J Pediatr. 1987; 111 (2): 187-93.

65. Heulitt MJ; RC Ablow, CC Santos, TM O'Shea, CL Hilfer. Lactantes menores de 3 meses con fiebre: valor de la radiografía de tórax. Radiología. 1988; 167 (1): 135-137.

66. Kiekara O, Korppi M, Tanska S, Soimakallio S. Diagnóstico radiológico de neumonía en niños. Ana Med. 1996; 28 (1): 69-72.

67. Smuts N, Gie RP, Beyers N, Schaaf HS, Talent JM, Nel E, et al.. El valor de la radiografía de tórax lateral en el diagnóstico de la tuberculosis infantil. Radioterapia pediátrica. 1994; 24(7):478-80.

68. Korppi M. Marcadores de respuesta no específicos del huésped para distinguir entre neumonía neumocócica y viral: ¿cuál es la coincidencia más precisa? pediatra int. 2004; 46 (5): 545-50.

69. Korppi M, Remes S, Heiskanen-Kosma T. Concentraciones séricas de procalcitonina en la neumonía bacteriana infantil: resultado adverso en la atención primaria. Pulmonol pediátrico. 2003; 35 (1): 56-61.

70. Heiskanen-Kosma T, Korppi M. La proteína C reactiva sérica no puede distinguir entre la etiología bacteriana y viral de la neumonía adquirida en la comunidad en niños de atención primaria. Escanear J Infectar Dis. 2000; 32 (4): 399-402.

[Artículo gratuito de PMC] [PubMed] 71. Toikka P, Irjala K, Juven T, Virkki R, Mertsola J, Leinonen M, et al. Procalcitonina sérica, proteína C reactiva e interleucina-6 para la prevención de neumonía bacteriana y viral en terneros en proceso de diferenciación. Infecciones pediátricas J. 2000; 19 (7): 598-602.

72. Korppi M, Heiskanen-Kosma T, Leinonen M. Glóbulos blancos, proteína C reactiva y tasa de sedimentación de eritrocitos en la neumonía neumocócica infantil. Eur Respir J. 1997; 10(5): 1125-9.

73. Inundación RG, Badik J, Aronoff SC. Utilidad de la proteína C reactiva sérica para diferenciar la neumonía bacteriana de la no bacteriana en niños. Un metanálisis de 1230 niños. Infecciones pediátricas J. 2008; 27(2): 95–9.

Guías de práctica clínica: Neumonía adquirida en niños 51

74. Nohynek H, Eskola J, Kleemola M, Jalonen E, Saikku P, Leinonen M. Prueba de anticuerpos bacterianos en el diagnóstico de infección aguda del tracto respiratorio inferior en niños. Infecciones pediátricas J. 1995; 14 (6): 478-84.

75. Korppi M, Heiskanen-Kosma T, Kleemola M. Incidencia de neumonía adquirida en la comunidad en niños causada por Mycoplasma pneumoniae: resultados serológicos de un estudio prospectivo basado en la población en atención primaria. Respiración. 2004; 9 (1): 109-14.

76. Shuttleworth DB, Charney E. Recuento de leucocitos en la neumonía infantil. Ben J Dis Niño. 1971; 122 (5): 393-6.

77. Ruuskanen O, Mertsola J. Neumonía adquirida en la comunidad en la infancia. Semin Respira Infect. 1999; 14 (2): 163-72.

78. Claesson BA, Trollfors B, Brolin I, Granstrom M, Henrichsen J, Jodal U, et al.Etiología de la neumonía adquirida en la comunidad en niños basada en respuestas de anticuerpos a antígenos bacterianos y virales. Infecciones pediátricas J. 1989; 8(12): 856-62.

79. Hickey RW, Bowman MJ, Smith GA. Utilidad de los hemocultivos en pacientes pediátricos diagnosticados de neumonía en el servicio de urgencias. Ann Emerged. 1996; 27(6): 721-5.

80. Kuppermann N, Bank DE, Walton EA, Senac MO Jr, McCaslin I. Riesgos de bacteriemia e infección del tracto urinario en niños con bronquiolitis febril. Arch Pediatric Adolesc Med. 1997; 151 (12): 1207-14.

81. Honda J, Yano T, Kusaba M, Yonemitsu J, Kitajima H, Masuoka M, et al. Uso clínico de la PCR capilar para el diagnóstico de neumonía por Mycoplasma. J. Clin Microbiol. 2000; 38(4): 1382-4.

82. Skerrett, SJ Pruebas de diagnóstico para neumonía adquirida en la comunidad. Clin Pecho Med. 1999; 20(3): 531-48.

83. Korppi M, Katila ML, Kalliokoski R, Leinonem M. Los hallazgos neumocócicos en la muestra del tracto respiratorio superior no indican infección neumocócica del tracto respiratorio inferior. Escanear J Infectar Dis. 1992; 24 (4): 445-51.

84. Alves dos Santos JW, Torres A, Michel GT, de Figueiredo CW, Mileto JN, Foletto VG Jr, et. Dr. Simulantes infecciosos poco comunes y no infecciosos de neumonía adquirida en la comunidad. Aliento de miel. 2004; 98 (6): 488-94.

Guías de práctica clínica: Neumonía adquirida en niños 52

85. Zar HJ, Tannenbaum E, Hanslo D, Hussey G. La inducción de esputo como herramienta de diagnóstico para la neumonía adquirida en la comunidad en bebés y niños pequeños de áreas de alta prevalencia del VIH. Pulmonol pediátrico. 2003; 36 (1): 58-62.

86. Wang L, Turner MO, Elwood RK, Schulzer M, FitzGerald JM. Un metanálisis del efecto de la vacuna Bacille Calmette Guérin en las medidas de la prueba cutánea de la tuberculina. Pecho. 2002; 57(9): 804-9.

87. Quach C, Weiss K, Moore D, Rubin E, McGeer A, Low DE. Aspectos clínicos y costes de las infecciones invasivas por Streptococcus pneumoniae en niños: cepas resistentes vs. sensible. Int J Agentes antimicrobianos. 2002; 20(2): 113-8.

88. Watanabe H, Sato S, Kawakami K, Watanabe K, Oishi K, Rikitomi N, et al. Ensayo clínico comparativo de neumonía por Streptococcus pneumoniae sensible y resistente a la penicilina en un hospital comunitario. Respiración. 2000; 5 (1): 59-64.

89. Smyth A, Carty H, Hart CA. Predictores clínicos de hipoxemia en niños con neumonía. Ann Trop pediatra. 1998; 18(1):31-40.

90. Organización Mundial de la Salud. Terapia de oxígeno para infecciones respiratorias agudas en niños pequeños en países en desarrollo. [monografía en línea]. Ginebra: OMS; 1993 [consultado el 10 de noviembre de 2005]. Disponible en: http://www.who.int/chd/publications/ari/ooxygen.htm

91. Usen S, Weber M, Mulholland K, Jaffar S, Oparaugo A, Omosigho C, et al. Predictores clínicos de hipoxemia en niños gambianos con infección aguda del tracto respiratorio inferior: un estudio de cohorte prospectivo. BMJ. 1999; 318 (7176): 86-91.

92. Lozano JM. Epidemiología de la hipoxemia en niños con infección aguda del tracto respiratorio inferior. Int J Tuberc Enfermedad pulmonar. 2001; 5 (6): 496-504.

93. Subhi, R, Smith, K, Duke, T. ¿Cuándo se debe administrar oxígeno a los niños a gran altura? Una revisión sistemática para definir la hipoxemia específica de la altitud. Hacer una reverencia. Dis. Niño. 2008; 94(1): 6-10.

94. Blasco V, Leone M, Textoris J, Visintini P, Albanèse J, Martin C. Oximetría venosa: fisiología e implicaciones terapéuticas. Ann Fr Anesth Reanim. 2008; 27(1): 74-82.

Guías de práctica clínica: Neumonía adquirida en niños 53

95. Jay GD, Hughes L, Renzi FP. La oximetría de pulso es precisa en la anemia hemorrágica aguda. Ann Emerged. 1994; 24(1): 32-5.

96. Hazir T, Fox LM, Nisar YB, Fox MP, Ashraf YP, MacLeod WB et al. Amoxicilina de acción corta versus amoxicilina oral en dosis altas para el tratamiento de la neumonía grave en niños: un estudio de equivalencia aleatorizado. Lanceta. 2008; 371 (9606): 49-56.

97. Kabra SK, Lodha R, Pandey RM. Antibióticos para la neumonía adquirida en la comunidad en niños. Base de datos Cochrane Syst Rev 2006 19 de julio; 3: CD004874.

98. Lee PI, Wu MH, Huang LM, Chen JM, Lee CY. Un estudio comparativo, aleatorizado y abierto de claritromicina y eritromicina en el tratamiento de niños con neumonía adquirida en la comunidad. J Microbiol Immunol Infect. 2008; 41 (1): 54-61.

99. Duke T, Poka H, Dale F, Michael A, Mgone J, Wal T. Cloranfenicol versus bencilpenicilina y gentamicina para el tratamiento de neumonía grave en niños en Papua Nueva Guinea: un ensayo aleatorizado. Lanceta. 2002; 359 (9305): 474-80.

100. Asghar R, Banajeh S, Egas J, Hibberd P, Iqbal I, Katep-Bwalya M, et al. Cloranfenicol versus ampicilina más gentamicina para la neumonía adquirida en la comunidad muy grave en niños de 2 a 59 meses en el entorno de dosis baja: un ensayo controlado aleatorio multicéntrico (ensayo SPEAR). BMJ. 2008; 336 (7635): 80-4.

101. Yin T, Jiang Y-F. Comparación de azitromicina y eritromicina en el tratamiento de la neumonía pediátrica por micoplasma. Chin J Antibiótico 2002; 27(4): 240-2.

102. Rojas MX, Granados C. Antibióticos orales versus parenterales para la neumonía infantil grave. Sistema de base de datos Cochrane Rev. 19 de abril de 2006; (2): CD004979.

103. Atkinson M, Lakhanpaul M, Smyth A, Vyas H, Weston V, Sithole J, et al.. Comparación de amoxicilina oral y bencilpenicilina intravenosa para la neumonía adquirida en la comunidad en niños (ensayo PIVOT): un ensayo de equivalencia controlado aleatorio pragmático multicéntrico. Mama. 2007; 62 (12): 1102-6.

104. Cardoso MR, Nascimento-Carvalho CM, Ferrero F, Berezin EN, Ruvinsky R, Camargos PA et al. Neumococos resistentes a la penicilina y el riesgo de fracaso del tratamiento en la neumonía. Aarts Dis Kind. 2008; 93 (3): 221-5.

Guías para la práctica clínica: Neumonía adquirida en niños 54

105. Cetinkaya F, Gogremis A, Kutluk G. Comparación de dos regímenes de antibióticos en el tratamiento empírico de la neumonía grave en niños. Indio J Pediatr. 2004; 71 (11): 969-72.

106. Al-Eidan FA, McElnay JC, Scout MG, Kearney MP, Troughton KEU, Jenkins J. Terapia antimicrobiana secuencial: tratamiento de infecciones graves del tracto respiratorio inferior en niños. J Quimioterapia antimicrobiana. 1999; 44:709-15.

107. Peltola H, Vuori-Holopainen E, Kallio MJ; Grupo de estudio SE-TU. Reducción exitosa de siete a cuatro días de la terapia parenteral con betalactámicos para infecciones infantiles comunes: un estudio prospectivo y aleatorizado. Int J Infect Dis. 2001; 5(1): 3-8.

108. Aurangzeb B, Hameed A. Eficacia comparativa de amoxicilina, cefuroxima y claritromicina en el tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad en niños. J Coll Doctors Surg Pak. 2003; 13(12): 704-7.

109. Hyde TB, Gay K, Stephens DS, Vugia DJ, Pass M, Johnson S, et al.. Resistencia a macrólidos en aislamientos invasivos de Streptococcus pneumoniae. FOSA. 2001; 286 (15): 1857-62.

110. Virkki R, Juven T, Mertsola J, Ruuskanen O. Seguimiento radiográfico de la neumonía en niños. Pulmonol pediátrico. 2005; 40(3): 223-7.

111. Mulholland K, Hilton S, Adegbola R, Usen S, Oparaugo A, Omosigho C, et al.. Ensayo aleatorizado de la vacuna proteica [corregida] conjugada con proteína del tétanos de Haemophilus influenzae tipo b para la prevención de la neumonía y la meningitis en lactantes de Gambia. Lanceta. 1997; 349 (9060): 1191-7.

112. Piedra PA, Gaglani MJ, Kozinetz CA, Herschler GB, Fewlass C, Harvey D, et al. Vacuna intranasal trivalente viva atenuada administrada durante el brote de tipo A (H3N2) de 2003-2004. brindaba protección inmediata, directa e indirecta en los niños. Pediatría. 2007; 120(3): e553-64.

113. Levine OS, Farley M, Harrison LH, Lefkowitz L, McGeer A, Schwartz B. Factores de riesgo para la enfermedad neumocócica invasiva en niños: un estudio de casos y controles basado en la población de América del Norte. Pediatría. 1999; 103(3): E28.

114. Almirall, J, Gonzalez CA, Balanzo X, Bolibar I. Proporción de casos de neumonía adquirida en la comunidad atribuibles al tabaquismo. Pecho. 1999; 116 (2): 375-9.

Guías para la práctica clínica: Neumonía adquirida en niños 55

115. Brooks WA, Santosham M, Naheed A, Goswami D, Wahed MA, Diener-West M, et al. Efecto de la suplementación semanal con zinc sobre la incidencia de neumonía y diarrea en niños menores de 2 años en una población urbana de bajos ingresos en Bangladesh: un ensayo controlado aleatorizado. Lanceta. 2005; 366 (9490): 999-1004.

116. Field MJ, Lohr K. Guías de práctica clínica: desde el desarrollo hasta el uso. Nueva York: Instituto de Medicina (IOM); en 1992.

[ Artículo gratuito de PMC ] [ PubMed ] 117. McKinlay E, McLeod D, Dowell A, Marshall K. Desarrollo y uso de guías de práctica clínica en Nueva Zelanda: un proceso en evolución. NZMJ [Revista en línea] 2004 [consultado el 6 de septiembre de 2008]; 117 (1199). Disponible en:

(http://www.nzma.org.nz/journal/117-1199/999/

Guías para la práctica clínica: Neumonía adquirida en niños 56

8.1 Evidencia e información de respaldo para referencias

El proceso de toma de decisiones estuvo guiado por la Técnica de Grupo Nominal, un proceso de consenso formal que abarca tres elementos de evidencia: investigación, experiencia clínica y estado de salud (8). criterios recomendados por la bibliografía: opinión aceptada sobre neumonía, conocimiento de investigación básica e interés en participar.

Para tomar una decisión sobre la matriz de recomendaciones, se reunió a expertos representantes de los usuarios previstos y se desarrolló la metodología de la técnica del grupo nominal en dos sesiones. Se tiene el debido cuidado para obtener y responder a cualquier nueva evidencia que altere las recomendaciones a realizar.

Durante una reunión de consenso para trabajar las recomendaciones, se podrían discutir estas, las cuales aparecerían en esta guía. Como se señala en el documento ADAPTE, la GPC puede rechazar una GPC completa, aceptar una GPC completa, aceptar evidencia pero rechazar interpretaciones derivadas, aceptar ciertas recomendaciones y modificar ciertas recomendaciones.

En el caso del proceso de adaptación de esta Guía, se adoptaron ciertas recomendaciones y otras se adaptaron a la luz de los conocimientos actuales, características del área de trabajo y opinión sustentada en elementos bibliográficos de los jueces. En los temas donde las GPC encontradas no daban respuesta, se continuó buscando revisiones de alto valor metodológico, en fuentes autorizadas (Cochrane), pero si aún no se encontraba la bibliografía correspondiente, se continuó buscando en la literatura primaria correspondiente y su evaluación (PubMed).

Las recomendaciones se adaptan teniendo en cuenta tres criterios: • Validez del tema • Información actualizada sobre el tema • Relevancia para el dominio de personalización

8. Archivos adjuntos

Guías para la práctica clínica: Neumonía adquirida en niños 57

8.2 Proceso de revisión y consulta externa

Para una revisión externa, el Dr. Yhuri Carreazo (CASP Perú), Dr. Claude S. Verges de López (neumólogo pediátrico) y el Dr. Luis Vásquez (médico general) y Dr. Herminio Hernández (Universidad Peruana Cayetano Heredia).

Todos recibieron el material de análisis pertinente y el formulario de opinión sugerido por el documento ADAPTE para informar sobre el resultado. Junto con la reunión del grupo de ajuste se recopiló la opinión consultiva del Dr. Luis Huicho (pediatra) y la Dra. Theresa Ochoa (especialista en enfermedades infecciosas pediátricas).

8.3 Auditoría Planificada y Plan de Actualización

El paso de evaluación se basa en dos pasos: • Identificación de evidencia reciente. Busque la literatura en diferentes

Temas de Interés • Determinar si esta nueva evidencia requiere actualización. Si necesario

La actualización de la GPC dependerá de la cantidad de nueva evidencia que modifique las recomendaciones.

Por lo tanto, la actualización dependerá de los resultados de la evaluación sobre los siguientes puntos:

• Suspender el uso de CPG • Suspender/retirar algunas derivaciones, pero no todas

GPC.• Re-realizar la revisión sistemática.• Reescribir solo aquellas recomendaciones que necesitan ser actualizadas doc

esto no afecta a la validez de la GPC.

La fecha de actualización se determinará en función de la revisión de la GPC. Inicialmente, según SIGN (http://www.sign.ac.uk/), se describía que la revisión y actualización de la GPC se realizaría cada 3 años. La planificación de las actividades posteriores a la emisión de una GPC es responsabilidad del órgano de dirección de la política de salud.

8.4 Datos estadísticos

Guías de práctica clínica: Neumonía adquirida en niños 58

Definiciones y estadísticas de la razón de probabilidades (PR) utilizadas

A. Definición Cuando un profesional de la salud evalúa a un paciente, hace su mejor suposición

datos personales para la probabilidad de que la enfermedad esté presente o no en ese momento.

Esta 'mejor suposición' depende de: • la prevalencia de la enfermedad en la comunidad, • el estado médico subyacente del paciente y la presentación actual, y • la experiencia y el conocimiento de la literatura del profesional de la salud.

Esta 'mejor oportunidad' es en realidad una oportunidad de prueba previa.

Lo que el proveedor de atención médica está buscando es una prueba que aumente (o disminuya) la probabilidad de enfermedad en ese paciente, permitiéndole decidir si tratar, no tratar o continuar desarrollando el diagnóstico. Este cambio en la "mejor estimación" después de las pruebas de diagnóstico da como resultado la probabilidad de enfermedad posterior a la prueba.

La razón de probabilidades facilita la determinación de las probabilidades posteriores a la prueba

(RP) y nomograma (ver Figura 1). Lo que realmente hace el nomograma de relación de aspecto es cambiar

probabilidad previa a la prueba en desigualdad previa a la prueba, multiplique por PR para obtener la desigualdad posterior a la prueba, luego convierta la desigualdad posterior a la prueba en probabilidad posterior a la prueba... todo sin tener que hacer cálculos de entrada complejos a mano.

Afortunadamente, se han determinado las razones de probabilidades (OR)

propiedades inherentes de las pruebas diagnósticas, no la prevalencia de la enfermedad en la población. Al conocer los cocientes de probabilidad de cualquiera o de todas las pruebas que se ofrecen, los proveedores de atención médica pueden determinar qué prueba es más informativa y adecuada para su uso.

El PR de una prueba negativa [PR (-)] se encuentra entre 0 y 1, y el PR de una prueba positiva [PR

(+)] cae entre 1 e infinito. Cuanto más cerca esté la prueba negativa de 0, más fuerte o precisa será la prueba y, a la inversa, cuanto mayor sea el valor de LR de la prueba positiva, más válida será. Una prueba positiva con LR 1 es completamente inútil.

A continuación se describe una interpretación similar, pero utilizando un nomograma de probabilidad y aplicado a NAC.

Guías de práctica clínica: Neumonía adquirida en niños 59

Figura 1. Nomograma de razón de momios (www.aepap.org/EvidPediatr/numeros/vol3/2007_numero_1/imagen_diagnosticas2.htm - 2k)

0,1

0,2

0,5

3040506070

20001000

500200100

502010

521

80706050403020

0,5

0,2

0,1

Prueba previa de probabilidad (%)

relación de probabilidades

Probabilidad después de la prueba (%)

0.50.20.10.050.020.010.0000.0020.0010.0005

Guías de práctica clínica: Neumonía adquirida en niños60

B. Regla a seguir: valor de RP

• Más de 10 es muy útil para aumentar la certeza diagnóstica. Los signos clínicos tienen 10 veces más probabilidades de estar presentes en un

niño con CAP que con un niño sin CAP • Fuera de 1 no es apropiado. La presencia de signos clínicos es igualmente probable en un niño con

CAP como en un niño sin CAP • Menos de 0,2 es muy útil para descartar la condición. La presencia de síntomas clínicos es superior en una quinta parte

en un niño con NAC como en un niño sin NAC. Consulte los PR para conocer los signos y síntomas comunes que se pueden usar para diagnosticar la NAC

Odds ratios (RP) para signos y síntomas comunes de uso

en el diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad.

(Mahabee-Gittens 2005 [C]) - CCHMC (48) [C] - CCHMC

Vamos

graduarse

OMS

crucifixión

Doblar

Sam

es g

escapar

línea

Tim

, cin

inclusiones

tienes c

amable

alquilar

s H

Tal M

edición

alC

cuerpo

r (C

): Ev

identidad

que b

Como esto

auto

e gu

limpio

forma

edición

todos m

anag

aquí

t de C

omm

unidad

adj.

ire

d pn

eum

inclusiones

usted c

amable

ren

60 dana

simulador

para 1

7 años

ars

por un

buena h

ttp://

wow

w.ci

ncina

él era

amable

limpio

.org

/svc

/Alpes

ha/t

/hea

lth-p

valientemente

z/ev

-bas

izd./calle

burro

inclusiones

.htm

, guía

- combinado

línea

14, calle.

edad

1-1

6, D

mi esposa

ber 2

2, 2

005

-Modificación

Para hacer

Signos/Síntomas Grupo de edad LR (+) con IC 95% LR (-) con IC 95%

Flujo nasal 2 a 59 meses 2,94 (1,57, 5,52) 0,84 (0,71, 0,99)

Retiros 2 a 59 meses 1.07 (0.68, 1.68) 0.97 (0.79, 1.20)

Gemidos de 2 a 59 meses 0,56 (0,08, 4,07) 1,02 (0,97, 1,07)

Crepitos 2 a 59 meses 1.51 (0.81, 2.83) 0.92 (0.79, 1.07)

FR ≥ 40 2 a 59 meses 1,36 (1,14, 1,63) 0,52 (0,30, 0,91)

FR ≥ 50 2 a 59 meses 1,74 (1,25, 2,41) 0,70 (0,52, 0,95)

FR ≥ 60 2 a 59 meses 2,60 (1,58, 4,27) 0,78 (0,63, 0,95)

FR ≥ 70 2 a 59 meses 2,12 (0,64, 7,04) 0,96 (0,89, 1,05)

Sáb 02 ≤ 96% 2 a 59 meses 2,78 (2,09, 3,70) 0,48 (0,33, 0,71)

Sáb 02 ≤ 95% 2 a 59 meses 3,54 (2,29, 5,45) 0,66 (0,51, 0,85)

Sáb 02 ≤ 93% 2 a 59 meses 2,95 (1,15, 7,54) 0,92 (0,82, 1,03)

Latido nasal alar 2 a 12 meses 5,22 (2,23, 12,21) 0,71 (0,50, 1,02)

RF ≥ 50 y Sat 02 ≤ 96% 13 a 59 meses 6,1 (2,7, 13,6) No se puede calcular a partir de los datos

FR ≥ 50 y Sat 02 ≤ 96% 2 a 12 meses 4,3 (2,6, 7,6) No se puede calcular a partir de los datos

FR ≥ 50 y Hora 02 ≤ 96% y frecuencia cardíaca nasal 2 a 12 meses 11,0 (2,4, 49,8) No se puede calcular a partir de

partir de la fecha

Flujo nasal 3 a 59 meses 2,96 (1,66, 5,27) 0,74 (0,58, 0,93)

Retiros 3 a 59 meses 2,33 (1,45, 373) 0,70 (0,53, 0,93)

FR = frecuencia respiratoria; Sesión. O2 = saturación de oxígeno; temperatura = temperatura

Guías para la práctica clínica: Neumonía adquirida en niños 61

IC del 95 %: el intervalo de confianza del 95 % expresa la incertidumbre (precisión) del valor medido; este es el rango de valores dentro del cual podemos estar seguros de que se encuentra el valor verdadero. Un estudio con una muestra de gran tamaño generará mediciones más precisas, lo que resultará en un intervalo de confianza más estrecho.

Nomenclatura estándar de los sonidos pulmonares

(49) [C] - CCHMC

(115) - CCHMC

término de descripción

Crepitantes discontinuos Fino (agudo, baja amplitud, corta duración) Grueso (fuerte, alta amplitud, larga duración)

Cremas finas

galletas gruesas

ContinuosAgudosGraves

gruñido sibilante

Signos/Síntomas Grupo de edad LR (+) con IC 95% LR (-) con IC 95%

Flujo nasal 2 a 71 meses 3,74 (1,64, 8,53) 0,82 (0,70, 0,95)

Terminaciones 2 a 71 meses 2.59 (1.42, 4.70) 0.78 (0.64, 0.94)

FR ≥ 50 2 a 71 meses 2,12 (1,51, 2,97) 0,53 (0,37, 0,76)

temperatura ≥ 38 ºC 2 a 71 meses 1,61 (0,70, 1,92) 0,95 (0,77, 1,16)

8.5 Consideraciones de implementación

• El grupo organizador acordó adoptar el plan de implementación, seguimiento y actualización y la herramienta ADAPTE propuesta por SIGN (http://www.sign.ac.uk/, revisada el 14 de agosto de 2008).

• Identificación de obstáculos para su implementación. Se identificarán las barreras (internas) específicas de la GPC relacionadas con el alcance y las circunstancias específicas. Este último puede incluir un factor estructural (financiero), un factor organizacional (habilidades insuficientes, pérdida de equipos), un grupo de uso similar (patrón no relacionado de ubicación del servicio), factores individuales e interacción paciente-profesional.

• SIGN destaca que el reconocimiento y superación de obstáculos internos se realiza con ayuda de la metodología de la calidad. Por lo tanto, es importante identificar los obstáculos externos y planificar cómo superarlos.

• Las reuniones previas con el equipo directivo y los usuarios previstos de la aplicación ayudan a proponer estrategias para la implementación y adopción de la GPC.

Los órganos auxiliares como los comités de auditoría y los órganos de control interno pueden contribuir a la correcta implantación y generalización del empleo. Hay 6 pasos prácticos de implementación:

Guías de práctica clínica: Neumonía adquirida en niños62

• Paso 1. Designar un coordinador y representantes para el grupo de implementación. Debe ser multidisciplinar.

• Paso 2. Determinar el diagnóstico situacional. • Paso 3. Preparar a los usuarios y el entorno para la implementación

GPC. • Paso 4. Determinar las técnicas de implementación que se utilizarán para promover el uso

PCG en la práctica. • Paso 5. Trabajo sincrónico. • Paso 6. Evaluar el progreso a través de auditorías periódicas y revisar con

retroalimentación del equipo

8.6 Diccionario (para términos desconocidos)

La aplicabilidad es la capacidad de una guía para ser utilizada por los usuarios previstos. Esto puede verse influido por factores como a) la complejidad de la guía, b) la necesidad de nuevos conocimientos o habilidades, c) la necesidad de cambios organizacionales o recursos adicionales, d) la alineación con las normas y valores de la práctica existente, y e) la aceptabilidad de las guías por parte del paciente.

La aplicación es el uso de guías en la práctica clínica. Para ser eficaz, la implementación depende de las estrategias de difusión y cumplimiento. Las herramientas de aplicación son herramientas para mejorar la eficiencia de la aplicación, como guías de referencia rápida, software de computadora y folletos para pacientes.

Una auditoría es un análisis crítico y sistemático de la calidad de la atención médica, incluidos los procedimientos utilizados para el diagnóstico y el tratamiento, el uso de los recursos y el resultado resultante y la calidad de vida del paciente.

La calidad de las guías de práctica clínica es la creencia de que los sesgos potenciales en el desarrollo de la guía se han manejado adecuadamente y que las recomendaciones son interna y externamente válidas y factibles en la práctica.

El consenso es un proceso que sintetiza el conocimiento y la información colectivos para llegar a una recomendación cuando existe cierta incertidumbre. El consenso se puede lograr de diferentes maneras en el contexto del desarrollo de la guía.

La difusión es la comunicación de guías a los usuarios objetivo para mejorar sus conocimientos y habilidades. Se pueden utilizar diferentes medios como: revistas profesionales, medios de comunicación, conferencias, capacitaciones u opiniones de líderes locales.

Guías de práctica clínica: Neumonía adquirida en niños 63

La evaluación puede definirse como una valoración del valor o la equivalencia de algo, evaluada de acuerdo con criterios debidamente definidos y justificados, con el fin de tomar decisiones informadas.

Guías de práctica clínica: un conjunto de recomendaciones desarrollado sistemáticamente para ayudar a los profesionales y pacientes a tomar decisiones sobre la atención más adecuada en circunstancias clínicas específicas (adaptado de IOM, 1992) (116). Los términos "guía de práctica clínica" y "guía clínica" se consideran sinónimos.

La implementación es la introducción estructurada y esquematizada de guías con el objetivo de un uso eficaz y sostenible de las guías en la práctica clínica. A menudo, un conjunto de estrategias se combina con un programa funcional, que debe incluir intervenciones dirigidas a los profesionales (por ejemplo, visitas de planificación, auditorías y comentarios, recordatorios), intervenciones organizativas y financieras.

Esto incluye definir individuos o grupos de individuos que tienen un interés directo en las guías de práctica clínica y están involucrados de alguna manera en el proceso de desarrollo de la guía (adaptado de NZMJ, 2004) (117).

La población diana es el grupo de pacientes a los que se dirigen las recomendaciones de la guía.

Las recomendaciones clave son recomendaciones que responden a las principales preguntas clínicas que la guía pretende cubrir.

La revisión externa es un proceso en el que un borrador de la directriz es revisado por expertos independientes antes de su publicación. Los comentarios de los revisores se discuten en el grupo de desarrollo y con base en ellos se pueden hacer correcciones a la guía. Este proceso asegura la validez de las guías y aumenta la probabilidad de que los pacientes se beneficien de ellas.

La prueba piloto es el proceso de probar previamente la guía conceptual y aplicar las recomendaciones en la práctica local antes de su publicación. Los problemas en el uso de las guías (p. ej., complejidad, falta de habilidades, barreras organizacionales, reacciones negativas de los pacientes) se reflejan y discuten en el grupo de desarrollo, lo que conduce a la adaptación de las guías. Este proceso evalúa la validez y factibilidad de la guía final y aumenta la probabilidad de que la guía se implemente con éxito en la práctica en beneficio de los pacientes.

Guías de práctica clínica: Neumonía adquirida en niños64

8.7 Reconocimiento por parte de los desarrolladores de la guía del contenido original y permiso otorgado

La comunicación se realizó por correo electrónico con las siguientes entidades e individuos: Miembros del Equipo de Directrices sobre Neumonía Adquirida en la Comunidad, Cincinnati Children's Hospital Medical Center (Miembro: Eloise Clark, MPH, Administradora Principal del Programa de Directrices de MBA:[correo electrónico protegido],[correo electrónico protegido]) en doen British Thoracic Society of Standards of Care Committee, British Thoracic Society (miembro: Sally Welham[correo electrónico protegido]), quienes aclararon nuestras inquietudes sobre los procesos de actualización de sus GPC y opiniones sobre nuestro trabajo. Además, comunicación con la colaboración de ADAPTE ([correo electrónico protegido]), fue valioso ya que proporcionó material para el proceso de adaptación.

8.8 Comités de Desarrollo de Políticas

Comité de Redacción. El grupo de adaptación está formado por un equipo multidisciplinar: • Experiencia clínica en la materia: Carlos Gonzales, Carlos Álamo, Guillermo Bernaola

u Raúl Rojas, kinderartsen. Pediatrische subspecijalisten: Luís Falcón, kinderlongarts u Juan Carlos Tirado, kinderinfectieziekten. César Munayco Escate, epidemiolog u Luis Vásquez, huisarts.

• El panel de tweed incluye a los expertos Carlos Bada, Francisco Campos, Virginia Garaycochea, Daniel Torres Vela, Rafael

Gustin Garcia, Eduardo Chaparro, Herminio Hernandez Kinderartsen. Subespecialistas pediátricos: Pascual Chiarella, Manuel Gutiérrez, neumólogo pediátrico. Jorge Candela y Roger Hernandez, infectólogo pediátrico.

• También participan los siguientes miembros del proyecto: Carlos Álamo, Guillermo Bernaola, Carlos Gonzáles y Raúl Rojas. Subespecialistas pediátricos: Luis Falcón, médico de cabecera y Juan Carlos Tirado, infectólogo pediátrico. César Munayco Escate, epidemiólogo, Luis Vásquez y Ángel Barranzuela Miranda (MINSA).

Sra. María Palacios, Representante de Pacientes • Experiencia Administrativa/Política: Raúl Rojas, Magíster en Salud Pública de la

Inicios de la gestión hospitalaria • Experiencia metodológica: Guillermo Bernaola y Raúl Rojas. Miembros del grupo

CASP Perú (Medicina Basada en Evidencia), Revisores Cochrane • Experiencia en Búsqueda de Información: Guillermo Bernaola y Raúl Rojas.

Miembros del Grupo CASP Perú (Evidence-Based Medicine), Revisores Cochrane. Carlos Álamo, autor y responsable del metanálisis.

• Glavni koordinator: Carlos Gonzáles.

Guías para la práctica clínica: Neumonía adquirida en niños 65

Revisores externos Dra. Luis Huicho Oriundo; Instituto Nacional de Salud Infantil, Universidad Nacional Mayor de San Marcos Dra. Teresa Ochoa Woodell; Universidad Cayetano Heredia del Perú

8.9 Aplicabilidad de la Guía Clínica

La GPC es aplicable por su diseño, y especialmente porque se enfoca en múltiples sectores que participaron en el proceso de desarrollo, y el plan de implementación necesita ser coordinado con las autoridades locales de salud.

8.10 Derechos y representación de los pacientes

La evaluación de la Guía estuvo a cargo de la representante de los pacientes, Sra. María Palacios. Recibieron una copia de la Guía y una hoja, aclarando dudas y haciendo sugerencias. Todos ellos se resolvieron por completo antes de ejecutar la aplicación de prueba de Guide en los usuarios objetivo.

Guías de práctica clínica: Neumonía adquirida en niños66

Conflictos de interés Los autores de esta guía declaran no tener ninguno.

Patrocinadores La Organización Panamericana de la Salud brindó apoyo financiero para el desarrollo, impresión y distribución de estas guías de práctica clínica.

NOTA: Estas recomendaciones son el resultado de una revisión de la literatura y la práctica actual en el momento de su formulación. La GPC no excluye la utilización de modalidades asistenciales que hayan demostrado ser efectivas en estudios publicados tras la actual revisión de este documento. Este documento no pretende imponer un estándar de atención para evitar la variación selectiva de las pautas para cumplir con los requisitos específicos y únicos de pacientes individuales. Seguir este formato es VOLUNTARIO. Corresponde al médico hacer un análisis final de la prioridad de cualquier procedimiento dadas las circunstancias individuales del paciente. Los comentarios, sugerencias y actualizaciones sobre temas relacionados con esta guía clínica se enviarán a las siguientes direcciones de correo electrónico:

Carlos Gonzales Saravia cg[correo electrónico protegido]Guillermo Bernaola[correo electrónico protegido]

Carlos Alamo Solis[correo electrónico protegido]Raul Rojas[correo electrónico protegido]

Carlos Chavez[correo electrónico protegido]

Fecha de la próxima revisión: marzo de 2012.

COMITÉ ADMINISTRATIVO 2008-2009

PREDSJEDNIK dr. César Cabezas Sánchez

VICEPRESIDENTE Dra. José Hidalgo Vidal

SECRETARIO GENERAL Dr. Manuel Espinoza Silva

SCHAT: Dra. Leslie Soto Arquiñigo

SECRETARIO DEL COMITÉ DE ACCIÓN CIENTÍFICA. alberto mendoza ticona

ZANG dr. Theresa Ochoa Woodell Dr. Humberto Vasquez Cubas

EX PRESIDENTE DR. Carlos Seas Ramos

SOCIEDAD PERUANA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y TROPICALES

Fundada el 02.03.1987

9 7 8 6 1 2 4 5 5 1 4 0 6

GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA NEUMONÍA ADQUIRIDA DEL EXTERIOR EN NIÑOS OPAS MINSA 2009 - [Documento PDF] (2023)