ARTICULO ESPECIAL
Aplicaciones clínicas de los probióticos en pediatría
Aplicaciones clínicas de los probióticos en pediatría
Guillermo Álvarez-Calatayud, Jimena Pérez-Moreno, Mar Tolín i César Sánchez
Departamento de Gastroenterología y Nutrición Pediátrica. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.
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Introducción:El uso de probióticos representa una novedad en pediatría ya que pueden ser útiles en la prevención y tratamiento de múltiples patologías gastrointestinales, formando una parte más de nuestro arsenal terapéutico.
Mirar:Este artículo presenta una revisión actualizada de la literatura científica sobre el uso de probióticos en pediatría, principalmente para problemas gastrointestinales con cambios en la microbiota intestinal, describe las principales aplicaciones del uso de probióticos y prebióticos en niños y brinda un panorama de la investigación. líneas. Buscar.
Resultados y conclusiones:A pesar de existir suficiente evidencia científica para diversas patologías, el uso de probióticos no está del todo incluido en la práctica clínica habitual de los pediatras. Se utiliza en el contexto de enfermedades gastrointestinales (diarrea infecciosa aguda, diarrea relacionada con antibióticos, sobrecrecimiento bacteriano), y más recientemente también en procesos inflamatorios crónicos como la enfermedad inflamatoria intestinal o en trastornos funcionales como cólicos infantiles o estreñimiento. También se ha evaluado su efecto beneficioso en trastornos extraintestinales como alergias (dermatitis atópica) o efectos sobre la mucosa respiratoria o genitourinaria, y en los últimos años también en la prevención de patologías en prematuros e infección por H. pylori. varias direcciones abiertas de investigación en nutrición con probióticos y prebióticos. Cada cepa probiótica debe estudiarse de forma individual y exhaustiva para determinar la eficacia y la seguridad en todas las situaciones en las que su uso podría ser aconsejable.
Palabras clave:Microbiota intestinal. probióticos niños.
ABSTRACTO
Introducción:El uso de probióticos representa una novedad en pediatría ya que pueden ser útiles en la prevención y tratamiento de muchas patologías gastrointestinales, y son una parte más de nuestro arsenal terapéutico.
Meta:Este artículo presenta una revisión actualizada de la literatura científica sobre el uso de probióticos en pediatría, principalmente para problemas gastrointestinales con cambios en la microbiota intestinal, describe las principales aplicaciones del uso de probióticos y prebióticos en niños, y brinda un panorama de futuras líneas de investigación.
Resultados y conclusiones:Aunque existe evidencia científica suficiente para diversas patologías, el uso de probióticos aún no está completamente integrado en la práctica clínica pediátrica. Se utiliza en el contexto de enfermedades gastrointestinales (diarrea infecciosa aguda, diarrea asociada a antibióticos, turbidez bacteriana), y más recientemente también en procesos inflamatorios crónicos como la enfermedad inflamatoria intestinal o trastornos funcionales como el cólico infantil o el estreñimiento. También se están evaluando efectos beneficiosos sobre alteraciones extraintestinales, como alergias (dermatitis atópica) o efectos sobre vías respiratorias o mucosas del sistema genitourinario, y en los últimos años también sobre la prevención de patología en prematuros e infección por H. pylori. . Además, se abren varias vías de investigación para los suplementos dietéticos con probióticos. y prebióticos. Cada cepa probiótica debe estudiarse de forma individual y exhaustiva para determinar la eficacia y la seguridad en todas las situaciones en las que su uso podría ser aconsejable.
Palabras clave:Microbiota intestinal. probióticos niños.
Introducción
El intestino humano contiene una comunidad diversa de bacterias comensales (microbiota) en una relación simbiótica con el huésped, que influye de forma permanente en la fisiología. Existe evidencia clara de que las interacciones entre el huésped y las bacterias en la mucosa intestinal juegan un papel muy importante en el desarrollo y regulación del sistema inmunológico.1. Si esta interacción no es adecuada, la homeostasis de la carga antigénica ambiental y la respuesta del individuo pueden fallar. Esto puede afectar al desarrollo de patologías de desregulación inmunitaria frente a estructuras antigénicas propias (autoinmunidad), incluida la propia microbiota (enfermedad inflamatoria intestinal) o estructuras antigénicas del entorno (atopia).
Actualmente se concede gran importancia a la modulación de esta microbiota intestinal a través de la alimentación funcional, que tiene un efecto beneficioso sobre la salud y la función nutricional.2. Algunos de estos alimentos contienen probióticos (microorganismos vivos que, al ser ingeridos en cantidades suficientes, afectan favorablemente la salud y el bienestar del huésped), prebióticos (carbohidratos digeribles cuya absorción promueve el crecimiento de microorganismos benéficos) y simbióticos, la asociación de los dos anteriores.
Los probióticos se utilizan en una amplia gama de patologías pediátricas, principalmente en problemas gastrointestinales con cambios en la microbiota intestinal, como diarreas infecciosas, sobrecrecimiento bacteriano y, más recientemente, en procesos inflamatorios crónicos, como la enfermedad inflamatoria intestinal, o en trastornos funcionales como como cólico o estreñimiento3. También se ha evaluado su efecto beneficioso en trastornos inmunológicos como la dermatitis atópica, en la prevención y tratamiento de alergias alimentarias y, en los últimos años, en la prevención de patologías en prematuros e infecciones enH. pylori.Además, están abiertas varias vías de investigación sobre suplementos dietéticos con probióticos y prebióticos.4.
Sin embargo, el uso de probióticos no está completamente incluido en la práctica clínica habitual de los pediatras debido al pequeño número de ensayos aleatorizados y los resultados no concluyentes de la mayoría de ellos. La gran diversidad en el diseño de los estudios realizados explica la gran variabilidad en los resultados de eficacia5. De hecho, la mayoría de los metanálisis concluyen que no hay suficientes estudios con probióticos específicos en grupos de pacientes definidos para establecer pautas de tratamiento definitivas.6(mesa y). Todo eso parece estar cambiando en los últimos años, con el número de ensayos clínicos de probióticos en pediatría publicados en PubMed aumentando de 20 en 2000 a 118 en 2010.
Hay que tener en cuenta que diferentes probióticos utilizan diferentes estrategias de acción y que no todas las cepas tienen la misma resistencia o capacidad de colonización y por tanto no tienen la misma eficacia clínica. Por lo tanto, debe tenerse en cuenta que los efectos en la práctica clínica son específicos de la cepa y no están indicados para las mismas situaciones. La combinación de datos de diferentes cepas puede llevar a conclusiones erróneas. El uso de probióticos debe ir encaminado a adaptar las cepas y dosis del producto utilizado a la situación para la que ha mostrado beneficio en los ensayos clínicos. A continuación se describen las principales aplicaciones de los probióticos y prebióticos en la infancia.
Diarrea aguda ambulatoria
La mayor parte de la evidencia sobre la efectividad de los probióticos en pediatría se describe en el tratamiento de la diarrea infecciosa aguda. Los mecanismos involucrados son la estimulación del sistema inmunológico, la competencia por los sitios de adhesión en las células intestinales y la producción de sustancias que neutralizan los microorganismos causantes de enfermedades.7. Las revisiones sistemáticas realizadas sobre estudios con diferentes cepas concluyen, a pesar de la gran variabilidad, que los probióticos tienen un efecto beneficioso sobre la aparición de diarrea infecciosa aguda. En particular, se observó una reducción del riesgo de diarrea al tercer día y durante la duración media, cuyos efectos se cumplieron en su mayoría.Lactobacillus rhamnosus GG, L. reuterijS. boulardii.
El efecto beneficioso es mayor en la diarrea causada por rotavirus. No se ha podido demostrar su eficacia en los producidos por microorganismos invasores, aunque trabajos recientes de sS. boulardiiha mostrado mayor eficacia que el metronidazol en el tratamiento de la diarrea causada por amebas. Los efectos beneficiosos fueron más notorios cuanto antes se aplicaron los probióticos en el curso de la enfermedad, sin evidencia de efectos adversos durante la aplicación. Es difícil sacar conclusiones definitivas porque la metodología utilizada por diferentes autores fue muy heterogénea, utilizando diferentes tipos de microorganismos y dosis muy diferentes.8. En base a los datos anteriores, las principales guías y protocolos de práctica clínica contemplan el uso de probióticos con eficacia demostrada y en dosis adecuadas.4,6,7-12.
En una revisión sistemática13Se analizaron 63 ensayos aleatorizados que describieron una reducción en la duración de la diarrea (con una mediana de 24,76 horas, rango 15,9-33,9) en procesos de más de 4 días y en la frecuencia de las deposiciones al segundo día de iniciado el tratamiento . Los autores concluyen que el uso de probióticos agregados a las soluciones de rehidratación oral es seguro y tiene un claro beneficio para acortar la duración de la diarrea y reducir el número de deposiciones, aunque se necesita más investigación para determinar el tratamiento.
En un metanálisis14sobre la eficienciaS. boulardii, incluidos cinco ensayos aleatorios controlados con placebo en 619 niños. Observaron una reducción en la duración de la diarrea de 1,1 días (IC del 95 %: -1,3 a 0,83) y una reducción en el número de deposiciones y la duración de la estancia (1 día, IC del 95 %). % de -1,4 a -0,62). Otro metaanálisis15, evalúa la eficacia deLactobacillus GG.Incluyeron 8 estudios aleatorizados controlados con placebo (988 niños). Vieron una reducción en la duración de la diarrea. (-1,1 días IC 95% -0,6), riesgo de diarrea prolongada (RR 0,25 IC 95% 0,09-0,75) y tiempo de estancia (-0,58 IC 95% - 0,4). La mezcla VSL#3 fue eficaz en el tratamiento de la diarrea inducida por rotavirus en un estudio de placebo de 224 bebés, donde se observó una recuperación de la diarrea de 4 días en el 89,4 % en comparación con el 39,6 %. % en el grupo no tratadodieciséis.
Diarrea asociada a antibióticos
La diarrea asociada a antibióticos (DAA) se puede definir como la diarrea que ocurre desde el inicio del tratamiento con antibióticos hasta 3-8 semanas después y no se explica por ninguna otra causa. En niños, el uso de antibióticos es tres veces mayor que en adultos, y la causa más común es la combinación de amoxicilina y ácido clavulánico. No se observaron diferencias significativas en la incidencia de DAA en cuanto a la forma de administración, oral o parenteral, aunque los pacientes hospitalizados son más susceptibles.17.
La investigación ha demostrado que los probióticos en combinación con antibióticos reducen el riesgo de diarrea. Hasta la fecha, no existen estudios definitivos que recomienden de forma rutinaria el uso conjunto de probióticos y antibióticos, aunque algunas cepas, en su mayoríaSaccharomyces boulardii y Lactobacillus GG, han demostrado su eficacia en la reducción de la incidencia de DAA18. La aplicación debe hacerse al inicio del tratamiento, no cuando la condición ya está activada.
En una revisión sistemática196 ensayos aleatorizados controlados con placebo han demostrado que algunas cepas de probióticos reducen el riesgo de DAA en niños. Revisión Cochrane de Johnston20concluye que el usoLactobacillus GGOSaccharomyces boulardiiparece ser una opción para el uso simultáneo con antibióticos. Se han descrito algunos efectos secundarios, como la fungemia asociada conS. boulardiio bacteriemias con determinadas cepas de probióticos, que afectan principalmente a pacientes de riesgo, como el uso de catéteres centrales, estado crítico o inmunosupresión severa.
diarrea declostridios duros
Clostridium difficilees un bacilo anaeróbico grampositivo que forma parte de la flora transitoria del colon en hasta el 50 % de los niños pequeños21. infección a travésEs dificiles la primera causa identificada de diarrea en pacientes hospitalizados. La mayoría de los pacientes responde al tratamiento oral con metronidazol o vancomicina, pero se presentan episodios recurrentes en una cuarta parte de los casos. Clínica causada porEs dificilCubre un amplio espectro de signos y síntomas, desde diarrea leve y autolimitada hasta colitis grave y potencialmente mortal.22.
La microbiota intestinal normal inhibe el crecimientoClostridium difficiley la liberación de sus toxinas. Los probióticos pueden actuar tanto de forma profiláctica como terapéutica. Los costes sanitarios atribuibles a la hospitalización, los reingresos y la morbilidad y la mortalidad pueden reducirse mediante el uso profiláctico de probióticos en combinación con antibióticos. Es difícil sacar conclusiones de la evidencia dada la heterogeneidad metodológica y la variabilidad de los resultados en los diferentes estudios publicados.23. Efectividad deS. boulardiiy varias cepas de lactobacilos24,25.
Una encuesta aleatoria26, doble ciego, donde se observó que los pacientes recibían esosS. boulardiitenía un menor riesgo de desarrollar recurrencia en comparación con el grupo placebo (RR 0,43, IC del 95% 0,270,97). En un ensayo multicéntrico, aleatorizado y controlado con placebo, evaluaron a 21 pacientes con antecedentes de diarrea recurrente debido aClostridium difficile.Para el grupo terapéutico (n = 11), que recibió metronidazol y 5x1010combi de ufcL plantas299v, tuvo una tasa de recurrencia más baja en comparación con el grupo placebo (4/11 vs. 6/9 p 0,37)27.
En conclusión, varios metaanálisis han demostrado que el uso de probióticos puede ser particularmente efectivoSaccharomyces boulardii(recomendado grado 1 B). Con base en esta evidencia, las guías clínicas de la Organización Mundial de Gastroenterología6contiene recomendaciones para el uso de probióticos para prevenir la diarrea, tanto en adultos como en niños.
enfermedades inflamatorias del intestino
La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) es una entidad para la que existe mayor evidencia, tanto en humanos como en animales de laboratorio, sobre la participación fundamental de la microbiota intestinal en el desarrollo de la enfermedad.28. El uso de probióticos permite una intervención terapéutica a nivel microbiológico, modificando la microbiota intestinal, que es la responsable última de la activación de la respuesta inmune.29,30. Los estudios en niños aportan datos alentadores, aunque existen pocos ensayos controlados aleatorios con un número suficiente de pacientes para determinar su eficacia clínica real. También se han estudiado varias cepas y es necesario determinar su seguridad calculando la dosis correcta para su uso sin que suponga un riesgo para los niños.31,32.
Solo hay dos estudios clínicos publicados sobre el tema de CU en pacientes pediátricos. Uno se realizó en 29 niños y se demostró que VSL#3 es más efectivo que el placebo para mantener la remisión después de un año (73 %a cambio de21%) cuando se administra junto con esteroides en la fase de inducción o con mesalazina en la fase de mantenimiento33. Otro ensayo clínico realizado en 40 niños durante ocho semanas en 2012 estudió la administración rectalL. reuteri, administrado por infusión rectal, en niños con CU distal que parece ser eficaz para aliviar la inflamación de la mucosa e inducir cambios en los niveles de algunas citocinas de la mucosa involucradas en los mecanismos de la EII.34.
Basado en la Guía mundial de probióticos y prebióticos de la OMS de octubre de 20116, podemos resumir que las tensionesE. coliNissle 1917. miLactobacillusLos GG son tan efectivos como la mesalazina para mantener la remisión en estos pacientes. Se ha demostrado que la mezcla VSL#3 es eficaz para inducir y mantener la remisión en niños y adultos con CU leve a moderada. Aunque los resultados son alentadores, se necesita más investigación para demostrar un beneficioS. boulardiijL. reuterien esta enfermedad. Por otro lado, el reciente consenso EPSGHAN/ECCO sobre CU en niños sugería su uso en casos de actividad leve con intolerancia al 5-ASA y/o como tratamiento adyuvante en casos de actividad residual con la terapia convencional, advirtiendo de posibles riesgos en inmunodeprimidos. pacientes y pacientes con catéteres intravenosos35.
Los ensayos clínicos sobre el uso de probióticos en la enfermedad de Crohn han producido resultados mixtos. Las razones de la heterogeneidad no están claras, pero pueden deberse a varios factores, como la cepa y la dosis utilizadas, las diferencias en la duración del ensayo, las características de los pacientes incluidos (especialmente el sitio de la enfermedad) y los parámetros utilizados como unidad de análisis. medida. Parece haber resultados prometedores en el mantenimiento de la remisión inducida por fármacos o cirugía. En este sentido, se han observado efectos beneficiosos durante la aplicaciónE. coliNissle versus placebo y mesalazina com/semSacharomyces boulardii, con mayores tasas de remisión en los primeros casos. Se observó que una combinación de VSL#3 asociada a rifaximina es más eficaz que el uso de mesalazina en pacientes en remisión tras resección quirúrgica.36.
Existe buena evidencia que muestra la utilidad de los probióticos en la prevención del primer ataque de reservoritis (con la mezcla VSL#3) y en la prevención de recurrencias futuras de esta afección después de la inducción de la remisión con antibióticos. Se puede recomendar para pacientes levemente activos o como terapia de mantenimiento para aquellos en remisión. Hasta el momento no se ha encontrado ningún beneficio con otras especies.(Lactobacillus rhamnosus GG), aunque existen pocos ensayos clínicos controlados37.
Síndrome del intestino irritable
El síndrome del intestino irritable (SII) es un trastorno gastrointestinal funcional común. Se caracteriza por la presencia de dolor abdominal y alteración del ritmo intestinal en ausencia de un cambio orgánico que lo justifique. Aunque se desconoce la fisiopatología, existe evidencia que respalda una relación con la microbiota intestinal, que difiere de la de individuos sanos. Además, su aparición se asocia a procesos infecciosos gastrointestinales en un tercio de los casos, observándose también condiciones compatibles con sobrecrecimiento bacteriano en una gran proporción de estos pacientes.38.
Teniendo en cuenta la heterogeneidad de los microorganismos estudiados, la duración y las características de los pacientes implicados, los últimos estudios son controvertidos. Últimas revisiones39,40están de acuerdo en que los probióticos reducen los síntomas. La mayoría de los estudios sugieren quebifidobacterias, tal vez una especieLactobacillusjE. coliDSM 17252 tiene beneficios en el tratamiento del SII. Varios estudios clínicos han utilizado una combinación de probióticos (VSL#3) durante 5 a 6 meses, mostrando una reducción significativa en los síntomas generales (dolor abdominal, distensión abdominal, flatulencia y eructos)41.
sobrecrecimiento de bacterias
Los probióticos han demostrado ser eficaces en niños con sobrecrecimiento bacteriano intestinal como complicación de patologías como el síndrome del intestino corto y la postenteritis, ya que suprimen las bacterias patógenas, inducen la microbiota anaeróbica, aumentan los ácidos grasos de cadena corta en las heces y reducen la inflamación. y mejorar el estado nutricional. Se ha utilizado con éxitoLactobacillus GGjplantas de lactobacillus299V en niños afectados con intestino corto y sobrecrecimiento bacteriano que no han respondido al tratamiento antibiótico, para prevenir complicaciones graves como atrofia intestinal e inflamación42,43.
dolor abdominal funcional
La terapia con probióticos se basa en mejorar la permeabilidad intestinal, la regulación del sistema inmunitario y la respuesta inflamatoria, y la regulación de la motilidad intestinal. Existe una limitación en los estudios, tanto desde el punto de vista metodológico como en cuanto a las cepas utilizadas o sus dosis. Aunque los resultados son alentadores, se necesitan más estudios para evaluar su eficacia.
efecto deLactobacillus GGen varios estudios: 1) un estudio aleatorizado doble ciego con 50 niños, en el que no se observó mejoría, excepto una reducción de la distensión abdominal44. 2) Otro estudio incluyó a 104 niños con dolor abdominal recurrente que fueron tratados durante cuatro semanas y encontró que el 25 % de los pacientes mejoró y redujo el dolor.45. 3) Un ensayo en 141 niños que reveló eficacia asociada con el usoLactobacillus GG(3 billones de UFC/día) en dolor abdominal funcional. En este estudio, la frecuencia y la severidad del dolor se redujeron significativamente, mientras que el efecto perduró en el tiempo.46.
frío
El uso de probióticos como terapia para el estreñimiento se basa en el desequilibrio de la microbiota intestinal observado en los niños afectados, pero su eficacia no ha sido claramente establecida. Parecen tener un efecto positivo, aunque menor, sobre el número de deposiciones semanales.47,48.
Se realizó un estudio piloto en 20 niños de entre 4 y 16 años con estreñimiento. Se observó que la aplicación de una mezcla de probióticos(Bifidobacteria bifidum, B. infantis, B. longum, Lactobacillus casei, L. plantarumjL. rhamnosus)aumentó el número de deposiciones semanales y redujo la incontinencia fecal49. Otro estudio sobre 20 niños de 4 a 13 años. Los autores concluyeron que la administración entre 10810 años10B. breve CFU durante 4 semanas aumentó la frecuencia semanal de defecación, redujo la consistencia de las heces, redujo los episodios de incontinencia y redujo el dolor abdominal y de heces50.
El uso de prebióticos aumenta la capacidad de retención de agua en las heces y favorece el crecimiento de bifidobacterias, lo que aumenta el número medio de deposiciones y reduce su consistencia. La inulina y los fructooligosacáridos (FOG) tienen efectos laxantes dependientes de la dosis atribuidos al aumento de la biomasa microbiana debido a su fermentación en el colon. En un estudio controlado con placebo en lactantes que evaluó el uso de oligosacáridos de fructosa, se demostró que el uso de prebióticos es eficaz con un aumento significativo del número de deposiciones y una disminución de su consistencia.51.
cólico infantil
Su uso se basa en la presencia de microbiota intestinal anormal en lactantes con cólicos. Actúa mejorando la motilidad intestinal y afectando directamente al sistema nervioso en el dolor visceral. tensión deLactobacillus reuteriDSM 17938, aplicado en forma liofilizada en dosis de 108ufc/día. La tasa de respuesta (tiempo de llanto más corto) fue significativamente mayor en los lactantes tratados que en los tratados con placebo.
Se realizaron tres estudios: 1) Un estudio prospectivo aleatorizado que comparó el uso deL. reuteriversus dimeticona en 83 pacientes con una reducción del 95 % en el tiempo de llanto diario en el grupo de probiótico versus 7 % en el grupo de dimeticona después de 28 días de tratamiento52; 2) Un estudio realizado en 46 lactantes (25 con probióticos y 21 con placebo), con una tasa de respuesta significativamente mayor en los lactantes tratados conL. reuteri53; mi 3)estudio en el que la respuesta al tratamiento fue significativamente mayor en el grupo probiótico los días 14, 21 y 28 (p < 0,001) con una reducción significativa en la percepción de los padres sobre la gravedad de los cólicos. No se observaron efectos adversos del tratamiento en ninguno de los estudios.54.
infección a travésHelicobacter pylori
Los regímenes de terapia de erradicación recomendados se basan en terapia triple con inhibidores de la bomba de protones o citrato de bismuto más terapia antibiótica dual con amoxicilina y claritromicina/metronidazol durante 1 o 2 semanas. Uno de los principales inconvenientes de esta terapia es su resistencia al tratamiento, lo que provoca una tasa de erradicación del 65-90% según la zona geográfica. También son frecuentes los efectos secundarios (5-30%) relacionados con cambios en la microbiota intestinal provocados por la parte no absorbida del antibiótico, lo que hace que la flora saprofita sea sustituida por otro patógeno.55. Hay estudios que demuestran la capacidad de los probióticos para inhibir el crecimiento in vitroH. pylori, observando la mejora en los efectos secundarios del tratamiento56.
En un metaanálisis con 14 ensayos clínicos controlados y un total de: 1671 pacientes, hubo un 83,6% de erradicación con triple terapia con probióticos.a cambio de74,8% triple terapia sin probióticos. Los efectos secundarios fueron 24,7%a cambio de38,5% sin probióticos añadidos57. La principal investigación realizada conSaccharomyces boulardiicomo complemento del tratamiento de erradicaciónH. pylori.Esto se muestra en este metanálisis.S. boulardii, aunque no es eficaz en la erradicación por sí mismoH. pylori, aumenta significativamente la tasa de erradicación sumada al tratamiento antibiótico, reduciendo significativamente los efectos secundarios del tratamiento, principalmente la diarrea (53%)58. Unos pocos estudios en niños muestran una reducción de los efectos secundarios del tratamiento antibiótico con probióticos, aunque no hay evidencia clara de una mayor tasa de erradicación.Lactobacillus GG, Lactobacillus reuteriy una mezcla de diferentes cepas59,60.
enterocolitis necrotizante
Los recién nacidos prematuros en la UCIN desarrollan una microbiota colónica que difiere mucho de la microbiota de los recién nacidos sanos, posiblemente debido al uso de antibióticos de amplio espectro y medidas de esterilización utilizadas en estas salas. Un menor riesgo de desarrollar enterocolitis necrotizante (ECN) en niños amamantados se asocia con sus niveles de factores inmunoprotectores, inmunomoduladores, antimicrobianos y antiinflamatorios. Por el contrario, las bacterias predominan en los alimentados con leche artificial.E. coli, bacteriasy otros anaerobios, con menos bifidobacterias. Por tanto, una alternativa para la prevención y el tratamiento de la ECN sería prevenir el crecimiento de patógenos mediante la administración de probióticos para colonizar el intestino con microbiota no patógena.61,62.
El uso de suplementos probióticos enterales puede reducir la incidencia de NEC, el riesgo de NEC grave y la mortalidad general en los recién nacidos prematuros. Sin embargo, no se ha demostrado que sea eficaz para reducir la mortalidad por ECN o prevenir la sepsis nosocomial. Otro efecto beneficioso de los probióticos es la mejora de la tolerancia enteral, al acelerar el vaciamiento gástrico y mejorar la función de la barrera intestinal.63. Los pacientes que reciben probióticos tardan menos en lograr una nutrición enteral completa. Los probióticos no mostraron diferencias en cuanto al crecimiento posnatal de los prematuros64.
La adición de probióticos al RNPT (<34 ss) y <1500 reduce la incidencia de NEC establecida en aproximadamente un 30 %: RR: 0,35; IC 95%: 0,230,55, p<0,00001) NNT: 25 (IC 95% 17-34). Por ello, el Grupo Cochrane de Revisión Neonatal (CNRG): La evidencia científica actual apoya un cambio en la práctica clínica a partir del uso sistemático de probióticos en prematuros, excepto en extremadamente bajo peso al nacer (<1000 g), por la falta de datos en este grupo de riesgosesenta y cinco.
La seguridad de estos suplementos se ha demostrado sin efectos adversos, según lo informado por los metanálisis de Deshpande y CNRG. La mayoría de los estudios utilizan una combinación de cepas(bifidobacteriajlactobacilo)para más colonización y sinergia. Sin embargo, se necesitan más estudios sobre el tipo, la cepa y la dosis óptima para evaluar la eficacia y la seguridad, especialmente cuando se utilizan otras cepas probióticas que han demostrado ser beneficiosas en otras patologías gastrointestinales.
Intolerancia a la lactosa
Los probióticos pueden mejorar la tolerancia a la lactosa al modular la microbiota intestinal. El consumo de leche fermentada mejora la tolerancia ya que es degradada por enzimas bacterianas, mejorando la digestibilidad y reduciendo el vaciamiento gástrico. algunos tipos comoLactobacillus acidophilusjo Lactobacillus bulgaricuscontienen β-galactosidasa y lactasa, que pueden mejorar la digestión de la lactosa. estimulación queSaccharomyces boulardiiActúa sobre las enzimas del borde en cepillo de los enterocitos, como la lactasa.66.
En los últimos años se han realizado varios ensayos clínicos para evaluar el beneficio de los probióticos en esta patología, todos ellos con suficiente calidad metodológica, pero el tamaño muestral fue insuficiente. En una revisión sistemática para evaluar su eficacia en adultos, se analizaron 10 ensayos clínicos aleatorizados. Dada la heterogeneidad de los estudios, concluyeron que los probióticos no reducen la intolerancia a la lactosa, aunque pueden mejorar los síntomas en algunos individuos.67.Aunque existen estudios que muestran una mejor digestión de la lactosa y una menor excreción de hidrógeno en estos pacientes que consumen lácteos fermentados, actualmente no hay suficiente evidencia para recomendar el uso de probióticos en el tratamiento sistémico de la intolerancia a la lactosa.
enfermedad celíaca
La microbiota digestiva de los pacientes con enfermedad celíaca se compone en mayor proporción de bacterias proinflamatorias y en menor proporción de bacterias simbióticas. Entre estas bacterias beneficiosas se encuentran algunos de los probióticos que pueden reducir la toxicidad del gluten y la reacción inflamatoria que provoca. Existen varios ensayos in vitro basados en la respuesta inflamatoria que se produce en cultivos de líneas celulares (intestino y sangre) en combinación con probióticos y diversos péptidos del gluten.68,69.
Otras líneas de investigación intentan desintoxicar el gluten antes de su ingesta mediante la fermentación de la harina.70,71. Algunas investigaciones en humanos sugieren un beneficio potencial de esta opción. Sin embargo, hasta el momento no existe suficiente evidencia científica sobre el uso de probióticos en la restauración de la composición de la microbiota intestinal y la desintoxicación del gluten para el tratamiento de la enfermedad celíaca.
Los probióticos más estudiados en la enfermedad celíaca son:Bifidobacterium lactis, Bifidobacterium longum, Lactobacillus, PropionibacteriumjF. meningosepticum.En pacientes con enfermedad celíaca, la biopsia duodenal mostró disbiosis intestinal con aumento del número total de bacterias gramnegativas (Bacteroides y Escherichia coli) con una menor proporción de bifidobacterias. Estos hechos se observaron en pacientes celíacos con enfermedad activa, en comparación con aquellos sin síntomas. Esta alta frecuencia de bacterias proinflamatorias en la microbiota intestinal de los niños celíacos puede estar relacionada con los síntomas que aparecen en las primeras etapas de la enfermedad. Por otra parte, se estableció queB. pulmonesCETC 7347 reduce la toxicidad in vitro y el posible efecto inmunogénico de la gliadina en las células epiteliales intestinales72.
Aunque actualmente el único tratamiento para la enfermedad celíaca es una dieta sin gluten, es posible que, en base a los cambios en la microbiota intestinal de estos pacientes, la administración de bifidobacterias pueda tener efectos beneficiosos en el futuro, aunque se necesita más investigación. .
obesidad
La microbiota intestinal parece representar un objetivo nutricional y farmacológico para el tratamiento de la obesidad, ya que los estudios en ratones han demostrado que la microbiota intestinal desempeña un papel en la homeostasis de los lípidos y las propiedades glucémicas y otras funciones metabólicas, y participa en el desarrollo de la masa grasa y bajos niveles de grasa. inflamación sistémica en un grado que determina la aparición de resistencia a la insulina, diabetes mellitus tipo 2 y enfermedades cardiovasculares, a través de diversos mecanismos bioquímicos. Esto permite identificar nuevos tratamientos que actúen sobre la microbiota, por ejemplo con determinadas bacterias, comoBifidobacterium spp.
Además, las diferencias tempranas en la microbiota de los niños parecen predecir el sobrepeso de aparición tardía, con una composición que varía entre individuos obesos y eutróficos. La investigación realizada a la edad de 6 y 12 meses mostró un mayor número de bifidobacterias en niños de peso corporal normal que en niños con peso corporal excesivo y, por el contrario, un número mayorestafilococo aureusen niños que desarrollan obesidad73. Otro estudio muestra diferencias significativas en la composición de la microflora de las mujeres embarazadas, lo que conduciría a un mayor riesgo de tener un recién nacido con alto peso al nacer, factor predictivo para el desarrollo de obesidad infantil.74.
La modulación de la microbiota intestinal es un objetivo fundamental en la búsqueda de nuevos tratamientos preventivos de la obesidad. Aunque esta línea de investigación aún está en pañales e involucra bacterias que tradicionalmente no se consideran probióticos, los estudios realizados brindan información importante para descubrir nuevos factores involucrados en el desarrollo de la obesidad y las enfermedades metabólicas y para mejorar las estrategias de intervención nutricional.75,76.
desnutrición severa
Los probióticos ayudan a equilibrar la microbiota intestinal y juegan un papel beneficioso en la desnutrición, donde existe un riesgo significativo de sobrecrecimiento bacteriano e inmunodeficiencia secundaria. Su utilidad también se refleja en su efecto antimicrobiano (producción de ácido acético, ácido láctico y bacteriocina), que mejora la función barrera. En un estudio que muestra que cuando se agregan probióticos como requesón y concentrados de micronutrientes ricos en proteínas a las dietas de niños desnutridos, se observa una aceleración de la recuperación del sistema inmunológico. Sin embargo, los autores concluyen que se necesita más investigación para confirmar estos hallazgos.77.
Actualmente, no existen estudios multicéntricos que esclarezcan los beneficios y recomienden el uso de probióticos en desnutrición severa; pero es claro que estos agentes terapéuticos juegan un papel importante en la inmunidad y el equilibrio de la flora bacteriana intestinal, con un impacto importante en la desnutrición78-80 (ver, otro).. Se espera que en el futuro aparezcan más estudios que definan el papel de los probióticos en situaciones de escasez de alimentos.
Fibrosis quística
Los pacientes con fibrosis quística son candidatos ideales para el tratamiento con probióticos debido a sus propiedades inmunomoduladoras y antiinflamatorias y su potencial efecto contra la translocación bacteriana y la reducción de la permeabilidad intestinal. Sin embargo, no se han realizado muchos estudios al respecto en este momento. En varios estudios se ha observado que el tratamiento con probióticos puede reducir el número de agudizaciones respiratorias y hospitalizaciones, así como las funciones respiratoria y digestiva con mejoría clínica en los pacientes.
El tratamiento con probióticos no solo puede ser una alternativa al tratamiento desinfectante con antibióticos, sino que puede mejorar la función intestinal en la fibrosis quística, clínica y bioquímicamente. Por lo tanto, su aplicación podría programarse periódicamente. Los estudios realizados ofrecen un panorama prometedor, pero hasta el momento son estudios piloto, que incluyen pocos pacientes y no tienen en cuenta la multitud de factores que influyen en la patogenia de esta enfermedad. Por lo tanto, se necesita investigación adicional y consideramos que estos datos son prematuros.81-85 (ver, otro)..
síndrome del intestino corto
Hay pocos estudios sobre el tratamiento con probióticos, la mayoría de los cuales son experimentales. Del mismo modo, también se han publicado en la literatura estudios de casos clínicos sobre la terapia con probióticos en el síndrome de intestino corto, algunos de los cuales han relacionado su uso con la aparición de bacteriemia.
Un estudio experimental realizado en 7 niños desnutridos con intestino corto tratados con simbióticos durante un año mostró que en todos menos en uno aceleraron el aumento de peso y en 5 de ellos aumentaron el nivel de proteínas séricas. Sin embargo, se necesitan estudios con muestras de población de tamaño suficiente para sacar conclusiones significativas.86. Sin embargo, los probióticos se pueden utilizar en la práctica clínica a corto o medio plazo, ya que se realizan ensayos clínicos controlados en niños.87,88.
alergia a la comida
En los últimos años se han realizado numerosos estudios que evalúan el papel de los probióticos en las alergias alimentarias, destacando que la administración oralLactobacillusjbifidobacteriaspodría reducir el número de alergias alimentarias; En particular, se observó que la aplicación, durante el embarazo y la lactancia,Lactobacillus GGsola o en combinación conBifidobacterium lactispara madres con antecedentes de atopia, reduce el riesgo de dermatitis atópica e hipersensibilidad alérgica en el niño89.
En otro estudio, la administraciónLactobacillus acidophilusjBifidobacterium lactisSe ha demostrado que reduce los síntomas cutáneos y gastrointestinales causados por la hipersensibilidad a la ovoalbúmina. Sin embargo, existen estudios en los que no se observaron diferencias significativas entre el uso de probióticos y placebo. Un estudio reciente indica la posibilidad de adquisición temprana de tolerancia en la alergia a la proteína de la leche de vaca, mediada y no mediada por IgE, con el uso de hidrolizado de proteína de leche de vaca con la adiciónLactobacillusGG90.
Los pacientes con alergia alimentaria presentan cambios en la permeabilidad intestinal con aumento de la absorción de macromoléculas, mostrando una respuesta inmune local condicionada por la actividad de diferentes tipos de linfocitos reguladores con la liberación de citocinas proinflamatorias. Los probióticos podrían modular la respuesta intestinal a los antígenos alimentarios en su función de barrera intestinal. Por todas estas razones, aunque los resultados son prometedores, se cree que se necesitan más estudios para evaluar todos estos aspectos.
Complementación de fórmulas lácteas para lactantes
El perfil microbiano de los partos a término, normales y lactantes alimentados exclusivamente con leche materna proporciona un estándar de microbiota beneficiosa y sirve como referencia para el desarrollo de fórmulas infantiles. Para conseguir esta mayor similitud con la leche humana, y con el objetivo de mejorar la función gastrointestinal e inmunitaria y prevenir complicaciones a largo plazo, se están desarrollando fórmulas infantiles que contienen suplementos probióticos y prebióticos.91.
Una revisión reciente del Comité de Expertos de la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (ESPGHAN) identifica los beneficios potenciales de dar fórmulas suplementadas con probióticos a bebés menores de 4 a 6 meses y, de acuerdo con la evidencia disponible, que en ambos frecuencia y consistencia de las heces, puede haber un beneficio modesto de la contribución de LGG. En bebés mayores, los beneficios potenciales estarían en infecciones gastrointestinales(b. leche), reduciendo el uso de antibióticos(por ejemplo, lechejS termófiloCombiL reuteri)e irritabilidad cólica(por ejemplo, lecheOSthermophilus)92.
No es posible dar una recomendación general con respecto a los prebióticos, y se cree que su suplemento dietético puede aumentar la cantidad de bifidobacterias beneficiosas en las heces y reducir su consistencia, y tener un efecto favorable sobre el estreñimiento. No se han encontrado efectos adversos asociados con el uso de prebióticos en fórmulas infantiles y se necesita más información antes de su uso generalizado en bebés prematuros y niños con problemas especiales como inmunodeficiencias.93.
enfermedades atópicas
La relación teórica entre la composición de la microbiota intestinal y el eczema, con posibles cambios en la permeabilidad intestinal y la presencia de marcadores inflamatorios, es la base para el uso de probióticos en esta patología. La mayoría de los estudios realizados sobre la modificación de las reacciones alérgicas se basaron en el estudio del eczema atópico y el uso de Lactobacillus GG como probiótico, y algunos mostraron una mejoría en este síntoma en comparación con un grupo placebo.94,95.
Prevención de enfermedades infecciosas
Una revisión Cochrane que analizó 14 ensayos clínicos que compararon probióticos con placebo mostró que los probióticos eran mejores para reducir la cantidad de participantes que sufrían infecciones del tracto respiratorio superior, su frecuencia y también para reducir la prescripción de antibióticos. La duración de los episodios y los efectos secundarios fueron similares entre los grupos. Los efectos secundarios relacionados con el uso de probióticos fueron en todos los casos menores, y los más comunes fueron molestias gastrointestinales.96,97.
Varios estudios han demostrado queLactobacillus GGpreviene la recurrencia de gastroenteritis después del tratamiento con antibióticos, reduciendo la incidencia del 60 al 16% después del tratamiento con vancomicina o metronidazol, y el 94% de los pacientes estaban libres de enfermedad después del segundo ciclo de tratamiento. De manera similar, el consumo de leche que contenía probióticos resultó en una reducción significativa de bacterias patógenas en las fosas nasales, algunas de las cuales fueron eliminadas, p.S. aureus, S. pneumoniaey estreptococo beta-hemolítico. A pesar de todo esto, se necesitan más estudios para seguir investigando las dosis más efectivas, la seguridad de estos tratamientos y comprobar estos hallazgos.98,99.
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Aceptado: 8-IV-2013.